Overgewicht en sterfterisico: geen samenhang tussen overgewicht op middelbare en oudere leeftijd en verhoogde sterfte

Amsterdam, januari 2008,

Bonneux en Reuser gaan voorbij aan de belangrijkste methodologische problemen bij het bestuderen en het interpreteren van het verband tussen BMI en sterfte: de effecten van roken en onderliggende ziekten, die zowel een relatief laag lichaamsgewicht als een hoge sterfte veroorzaken (2007:2764-9).1 2 Zware rokers zijn gemiddeld lichter dan mensen die nooit gerookt hebben en hebben een relatief hoge sterfte. De doodsoorzaken die relatief veel vóórkomen bij mensen met een lage BMI zijn dan ook vrijwel allemaal sterk gerelateerd aan roken, zoals longkanker en chronische longziekten of aan andere aandoeningen die soms al decennia vóór de diagnose gesteld wordt, leiden tot aanzienlijk gewichtsverlies. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat ongewenst gewichtsverlies op oudere leeftijd een belangrijke invloed heeft op de relatie tussen overgewicht en ziekte.3

Er zijn maar enkele wetenschappelijke onderzoekingen gepubliceerd die methodologisch goed genoeg waren en van voldoende omvang om te kunnen corrigeren voor de effecten van roken en onderliggende ziekten. Deze laten zonder uitzondering zien dat de relatie tussen BMI en sterfterisico inderdaad een U- of J-vormige curve beschrijft, maar dat bij overgewicht er al een verhoogd sterfterisico is. Adams et al. hebben bijvoorbeeld recent het sterfterisico berekend bij blanke mannen en vrouwen van 50 jaar die nooit gerookt hadden en zij hebben dit vervolgens gerelateerd aan de BMI.4 Het risico op overlijden was toegenomen met 20-40% bij degenen met overgewicht (BMI: 25-29,9 kg/m2) en met 200-300% bij mensen met obesitas (BMI ≥  30 kg/m2). In drie andere grote recente cohortstudies uit de VS werden vergelijkbare uitkomsten gevonden. Nederlandse onderzoeken schieten vrijwel zonder uitzondering methodologisch te kort of zijn te klein of te recent om een degelijke analyse mogelijk te maken.

Bonneux en Reuser stellen terecht dat de BMI maar een beperkte validiteit heeft bij het meten van overmatige vetopslag, vooral bij ouderen. Het is daarom verstandig om aan de meting van de BMI ook de lichaamsvetverdeling toe te voegen als diagnostisch criterium zoals ruim 20 jaar geleden al in dit tijdschrift werd gesuggereerd.5 Het ‘ronde figuur’ waar Bonneux en Reuser in relativerende termen over spraken, is dus wel degelijk een belangrijk gezondheidsprobleem, zowel in termen van ziekte als sterfte.

Den Haag, januari 2008,

Wij danken Seidell voor zijn opmerkingen. Wij schreven dat de sterfte op middelbare leeftijd bij overgewicht (BMI: 25-29,9 kg/m2) doorgaans lager is dan bij normaal gewicht (BMI: 18,5-24,9 kg/m2). Wij verwezen daarbij naar de ons bekende kleinere Nederlandse studies, enige grote Amerikaanse studies en naar een meta-analyse op individueel niveau van 26 grote follow-upstudies.1 De additionele verwijzingen van Seidell voegen daar weinig aan toe. In ons artikel beschreven wij dat de buikomtrek een betere parameter is dan de BMI voor gezondheidsrisico’s. Wij schrijven nergens over ‘een rond figuur’.

Het abstract van Adams et al. wordt vaak aangehaald in de niet-wetenschappelijke pers.2 Wegens ernstige methodologische tekortkomingen hebben wij dit artikel niet vermeld. De respons was zeer laag (18%). De prospectieve gegevens bevestigen dat de sterfte bij overgewicht lager is dan bij normaal gewicht: respectievelijk 14% bij mannen en 6% bij vrouwen; het gaat daarbij om gewogen gemiddelden. Alleen bij vrouwen die nooit gerookt hadden, was de sterfte bij overgewicht 11% hoger dan bij normaal gewicht. Het misleidende abstract beschrijft het lichaamsgewicht dat mensen naar eigen zeggen 12 jaar geleden hadden als ‘analyses during midlife’ en suggereert zo prospectieve opvolging in plaats van retrospectieve herinnering. De respons bedroeg nog 11%, was geselecteerd voor overleving (‘immortality bias’: alleen de gegevens van overlevenden werden in het onderzoek betrokken) en vertekend door ‘recall bias’.3 Wanneer iets te mooi is om waar te zijn, dan is het ook zelden waar. Het artikel biedt uitstekend leermateriaal over de gevaren van retrospectieve analysen, misleidende abstracts en prestigieuze titels.

Bij selectie voor gezondheid neemt het sterftevoordeel van overgewicht inderdaad af. Bij gezonde vrouwen die nooit gerookt hebben, wordt een licht toegenomen sterfte bij overgewicht statistisch aantoonbaar. In aselecte westerse bevolkingen op middelbare leeftijd vormen rokers, personen die ooit gerookt hebben, mannen en personen met een chronische aandoening de grote meerderheid. De nadruk op gezondheidsschade bij rokers leidt af van de opmerkelijke verschillen tussen de grootste groepen: mensen die ooit gerookt hebben en degenen die dat nooit gedaan hebben. Selectie door gezondheidsbewust gedrag is een mogelijke verklaring: mensen die nooit hebben gerookt (een minderheid van deelnemers aan deze studies) vertonen ook ander risicomijdend gedrag.

Veroudering en chronische ziekte gaan vaak gepaard met aftakeling. Personen met overgewicht hebben relatief meer reserves dan mensen met een laag normaal gewicht, waardoor zij deze aftakeling beter doorstaan en hun levensverwachting groter is. Vermagering door ziekte wordt vaak genoemd als mogelijke verklaring voor het verhoogde sterfterisico bij een laagnormaal gewicht, maar het kwantitatieve belang blijft onvoldoende gedocumenteerd. Dementie, hartfalen en nierfalen zijn op middelbare leeftijd nog zeldzaam.

Bij hormoonvervangende therapie bij menopauzale vrouwen bleek het gevaar van door gezonde selectie vertekende observationele studies.4 Er is momenteel geen ‘evidence’ van experimentele studies dat bestrijding van overgewicht op middelbare leeftijd gunstige effecten heeft. De vaststelling dat sterfte bij overgewicht in aselecte bevolkingen lager is dan bij normaal gewicht, zou tot voorzichtigheid moeten nopen. De oplossing zou erger kunnen zijn dan de kwaal.

Groningen, februari 2008,

Met instemming lazen wij het artikel van Bonneux en Reuser (2007:2764-9), dat fraai illustreert hoe demografisch-epidemiologisch onderzoek wereldwijd kan leiden tot een ware gezondheidshype. Alleen in ‘oude’ historische cohorten kon bij overgewicht een toegenomen sterfte worden vastgesteld. Wij delen de mening van de auteurs dat de verbeterde overleving bij overgewicht waarschijnlijk te danken is aan de verbeterde behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes. Terecht wijzen de auteurs erop dat de verbeterde overleving ook tot gevolg kan hebben dat de genoemde – aan overgewicht gerelateerde – aandoeningen juist manifest worden.

In aanvulling hierop willen wij wijzen op het toenemend belang van overgewicht als risicofactor voor progressieve nierschade, dat waarschijnlijk eveneens voortvloeit uit de toegenomen overleving. Overgewicht versnelt nierfunctieverlies bij primaire nierziekten van diverse origine en na niertransplantatie. Daarnaast vergroot overgewicht ook in de algemene populatie de kans op het bereiken van het eindstadium van nierfalen.1 Opmerkelijk genoeg is dit risico al aantoonbaar bij een BMI vanaf 25 kg/m2; het is dus niet beperkt tot ziekelijke vetzucht. Het effect van overgewicht op de nier hangt ten dele samen met de bekende gevolgen van overgewicht, namelijk hypertensie, hyperlipidemie en diabetes. Daarnaast speelt glomerulaire hyperfiltratie een rol.2 Hyperfiltratie bij overgewicht treedt op onafhankelijk van hypertensie en diabetes, is al aantoonbaar bij een BMI van 25-30 kg/m2, en is, althans bij patiënten die een niertransplantatie ondergingen, een onafhankelijke voorspeller van toekomstig nierfunctieverlies.3

Behandeling en preventie van de complicaties van overgewicht dienen dus ook gericht te zijn op de preventie van nierschade, waarbij er – behalve uiteraard voor gewichtsreductie – een belangrijke rol weggelegd lijkt te zijn voor middelen die ingrijpen in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem.

Daarnaast is er toenemend bewijs dat overmatig zoutgebruik juist bij overgewicht schadelijk is. De samenhang tussen overgewicht en albuminurie in de algemene populatie was, bij transversaal onderzoek, afwezig als de zoutinname laag was.4 In een interventiestudie vonden wij dat overmatig zoutgebruik leidt tot verhoging van de albumine-excretie bij overigens gezonde personen. Verder werd het ongunstige effect van overgewicht op de renale hemodynamiek gecorrigeerd door zoutbeperking.5 Ook wat betreft cardiovasculaire aandoeningen gaat overmatig zoutgebruik juist bij overgewicht gepaard met een verhoogd risico.6

Nu wij door de succesvolle interventie met antihypertensiva en statinen de oversterfte door overgewicht succesvol kunnen behandelen, is het een uitdaging om in toekomst ook aandacht te besteden aan die andere cardiovasculaire en renale risicofactor, namelijk de excessieve inname van zout in de westerse wereld.

Den Haag, februari 2008,

Wij danken Krikken en collega’s voor hun aanvulling en wij zijn het met hen eens. Bij nierziekten is er eveneens sprake van een ‘epidemie’, die voornamelijk wordt veroorzaakt door langdurig overlevende vaatpatiënten.1 Wij zijn het ook met hen eens dat zoutgebruik als oorzakelijke factor van ziekte meer aandacht zou mogen krijgen in Nederland, maar dit valt buiten het bestek van het onderwerp obesitas.