Incidentie van kanker in de omgeving van Schiphol in 1988-1993

Amsterdam, maart 1997,

In de conclusie van hun gedegen en over het geheel genuanceerde onderzoek stellen Visser et al. dat de gevonden verschillen in incidentie van kanker ‘het waarschijnlijkst (...) werden veroorzaakt door verschillen in leefgewoonten, waaronder roken’, daarmee aan deze factoren een belangrijke rol toekennend (1997;468-73). Deze uitspraak wordt echter onvoldoende ondersteund door hun eigen gegevens.

De auteurs stellen terecht dat roken de belangrijkste risicofactor is voor longkanker. Tevens vermelden zij dat in de Integraal-Kankercentrum-Amsterdam (IKA)-regio als geheel de incidentie van longkanker toeneemt met toenemende urbanisatiegraad, zowel bij mannen als vrouwen. Gegevens over de urbanisatiegraad van de onderzoekspopulatie (kerngebied respectievelijk ringzone) ontbreken echter in het artikel. Wie de betreffende regio kent, ziet daarin op het oog weinig verschillen. De auteurs vermelden verder dat het relatieve aandeel van het plaveiselcelcarcinoom, het type longkanker dat het sterkst onderhevig is aan de invloed van roken, zowel in kerngebied als in ringzone niet duidelijk afweek van de rest van de IKA-regio. Specifieke getallen hierover ontbreken echter. De auteurs geven zelf al aan dat de gegevens over de met roken samenhangende vormen van kanker in de ringzone niet geheel consistent zijn. Kortom, er zijn weinig concrete aanwijzingen dat in het kerngebied meer gerookt zou worden dan gemiddeld in de IKA-regio of in de ringzone juist minder. Voor de verhoogde incidenties van maligne systeemziekten en leukemie verwijzen de auteurs naar een publicatie van Mulder et al., waarin de verhoogde incidentie van hematopoëtische maligniteiten in verband wordt gebracht met lokale milieufactoren.1 Wat Visser et al. echter niet vermelden, is dat de auteurs van het onderzoek in Aalsmeer op grond van hun gegevens een causale bijdrage van luchtverontreiniging niet direct konden verwerpen. Ook noemden deze auteurs een paar keer de mogelijkheid van een combinatie van factoren als oorzaak van de betreffende verhoogde kankerincidentie. Door Visser et al. wordt de mogelijkheid van een combinatie van factoren of van interactie als verklaring van hun bevindingen nergens expliciet genoemd. De enige overige concrete verwijzing naar ‘leefgewoonten’ van Visser et al. is de opmerking dat in het onderzoeksgebied veel mensen in de tuinbouw werken, zonder nadere specificatie daarvan.

De auteurs stellen dat de resultaten van de luchtmetingen een rol van milieufactoren rond Schiphol niet lijken te ondersteunen. Hoewel dat op zichzelf wellicht correct is, gaat het natuurlijk vooral om de luchtverontreiniging en milieusituatie zo'n 10 tot 30 jaar voor het onderzoek, en dan niet alleen om de absolute niveaus toentertijd, maar vooral een eventueel toenmalig contrast met de situatie elders in Noord-Holland en Nederland. De hoogte van de milieubelasting anno 1989 en later is dan van weinig belang.

Het is natuurlijk zo dat in het algemeen het optreden van kanker voor een groot deel veroorzaakt wordt door leefomgeving en leefstijlfactoren, voorzover bekend en voorzover causaal verklaarbaar. Klaarblijkelijk hebben de auteurs gedacht dat dat waarschijnlijk hier ook wel het geval zal zijn. Het is echter wat mager om in dit onderzoek, dat juist gericht is op een mogelijke rol van milieubelasting door Schiphol, die gedachte zonder meer concrete aanwijzingen als conclusie te formuleren.

Amsterdam, april 1997,

Wij danken collega Oosterlee voor zijn reactie. De urbanisatiegraad (adressendichtheid) van het onderzoeksgebied verschilde sterk per postcodegebied (bron: Centraal Bureau voor de Statistiek). Hoewel ons geen exact gemiddelde ter beschikking stond voor het gehele onderzoeksgebied, leerde een ruwe berekening dat dit niet sterk afweek van het gemiddelde in Nederland. Dit sterkte ons in de keuze van geheel Nederland als referentiegebied. Een vergelijking van de adressendichtheid tussen kerngebied en ringzone konden wij op basis van de ons beschikbare gegevens helaas niet maken. Wij wilden wel naar voren brengen dat een deel van de variatie van de longkankerincidentie in Nederland samenhang vertoont met de urbanisatiegraad.

Specifieke getallen over het voorkomen van longkanker naar morfologisch type waren wel beschikbaar (tabel), maar werden omwille van de lengte van het artikel niet besproken. Een duidelijk afwijkend patroon werd in het onderzoeksgebied niet gevonden, maar deze bevinding sluit het optreden van longkanker onder invloed van milieufactoren geenszins uit.

Voor wat betreft de verhoogde incidentie van leukemie en maligne systeemziekten is het inderdaad mogelijk dat luchtverontreiniging hierbij een rol heeft gespeeld. Toch is dat minder waarschijnlijk, daar er alleen bij mannen sprake was van een verhoogde incidentie van deze vormen van kanker. Bij een rol van de luchtverontreiniging zou men ook een verhoging verwachten bij vrouwen. Hetzelfde gold overigens voor kanker van de blaas en de overige urinewegen.

Oosterlee heeft gelijk als hij stelt dat voor de meeste gevallen van kanker die in de onderzoeksperiode werden gevonden de milieubelasting anno 1989 en later van weinig belang is. Historische gegevens over de luchtverontreiniging 10 tot 30 jaar geleden zijn echter niet beschikbaar. Tenslotte was het ons natuurlijk vanaf het begin duidelijk dat het met dit beschrijvende onderzoek niet mogelijk zou zijn een causale relatie te leggen tussen het optreden van kanker en de luchtverontreiniging rond Schiphol. De onderzoeksopzet leende zich hier niet voor. Een rol van milieufactoren konden wij dan ook niet uitsluiten. Mede daarom hebben wij ons artikel dan ook afgesloten met de aanbeveling de kankerincidentie rond Schiphol te blijven volgen en de metingen van de luchtverontreiniging voort te zetten.

Kampen, mei 1997,

In het artikel van Visser et al. worden conclusies getrokken die een methodologische basis lijken te missen (1997:468-73).

De auteurs willen de kankerincidentie in de regio Schiphol bepalen. De factor die men van belang acht, is de luchtverontreiniging door vliegverkeer. In hun conclusie schrijven zij: ‘Een relatie tussen het vliegverkeer en het voorkomen van kanker in de regio Schiphol kon niet worden aangetoond.’

De onderzoekers maken onderscheid tussen de regio Schiphol en 2 referentiegebieden op grond van geluidscontouren uitgedrukt in Kosten-eenheden (Ke). Eén van deze referentiegebieden wordt zelf blootgesteld aan vliegverkeer. Dat gebied mag daarom niet als referentiegebied gelden. De auteurs onderscheiden binnen de regio Schiphol een kerngebied (geluidsbelasting hoger dan 45 Ke) en een ringgebied (geluidsbelasting ongeveer tussen 35 en 45 Ke). Wanneer zij schrijven dat een relatie met luchtverontreiniging niet kon worden aangetoond, wekken zij de suggestie dat er wel metingen gedaan zijn. Deze suggestie is misleidend: er zijn in het geheel geen valide meetgegevens met betrekking tot verschillen in luchtverontreiniging op grond waarvan de regio Schiphol zou zijn onderverdeeld.

Statistisch significante verschillen tussen de vergeleken groepen worden hier en daar tot toevalsvariaties verklaard, omdat zulke verschillen in een andere context ook wel eens voorkomen. Het is ontoelaatbaar om statistisch significante verschillen tot toevalsvariaties te verklaren.

De onderzoekers schrijven de gevonden verschillen in kankerincidentie niet toe aan vliegtuiglawaai, maar aan risicofactoren die noch gemeten, noch geschat zijn (leefgewoonten zoals roken, en blootstelling aan risico's op de werkplek). Zij kunnen de effecten van die factoren dus niet inschatten en niet elimineren. De omvang van de gevonden verschillen kan na inschatting en eliminatie van deze risicofactoren kleiner worden, groter worden of gelijk blijven.

Het enige dat de onderzoekers met zekerheid mogen concluderen is dat in de regio met een blootstelling aan geluidsbelasting hoger dan 35 Ke statistisch significant meer kanker voorkomt dan in het referentiegebied Nederland. Wanneer de afzonderlijke soorten kanker worden bezien, geldt dat voor borstkanker, prostaatkanker, lymfomen, ziekte van Kahler, leukemie en een groep kankers op niet nader gedefinieerde andere plaatsen. Voorts mogen de onderzoekers met zekerheid constateren dat in het gebied met een blootstelling aan vliegtuiglawaai hoger dan 45 Ke in het algemeen meer kanker voorkomt dan in het referentiegebied Nederland. Wanneer de afzonderlijke soorten kanker worden bezien, geldt dat voor kanker aan de luchtwegen.

De conclusie van de onderzoekers ‘Een relatie tussen het vliegverkeer en het voorkomen van kanker in de regio Schiphol kon niet worden aangetoond’ is, met het oog op de genoemde kritiekpunten, niet gerechtvaardigd. De door hen gestelde vraag of de ongerustheid van de bevolking ten aanzien van een verhoogd voorkomen van kanker in de regio Schiphol terecht is, kan op wetenschappelijke gronden niet met ‘nee’ worden beantwoord.

Amsterdam, juni 1997,

Altena maakt bezwaar tegen het feit dat de onderzoeksregio tevens deel uitmaakte van de 2 door ons gebruikte referentiegebieden. Omdat de onderzoekspopulatie slechts 1,1% van de Nederlandse bevolking uitmaakte en 6,7% van de regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA; voor het kerngebied respectievelijk 0,2 en 1,3%), en omdat de kankerincidentie in het onderzoeksgebied bovendien weinig tot niet afweek van de referentiepopulatie, kunnen wij stellen dat het gaat om een verwaarloosbare invloed op de uiteindelijke resultaten. Daar komt nog bij dat incidentiecijfers voor geheel Nederland exclusief Schiphol niet zonder meer beschikbaar waren.

Verder stelt Altena dat wij schreven ‘dat een relatie met luchtverontreiniging niet kon worden aangetoond’. Een dergelijke zinsnede komt niet voor in ons artikel. Wij hebben in onze conclusie de zin opgenomen ‘Een relatie tussen het vliegverkeer en het voorkomen van kanker in de regio Schiphol kon niet worden aangetoond’. Met opzet hebben wij hier gekozen voor de term ‘vliegverkeer’ om juist de suggestie te vermijden dat wij het onderzoeksgebied zouden hebben ingedeeld op basis van gegevens van de luchtverontreiniging.

Dat wij statistisch significante verschillen tot toevalsvariaties hebben verklaard, is apert onjuist. Het is overigens helemaal niet onmogelijk dat een statistisch significante afwijking op toeval berust. Daarnaast bestaat er binnen Nederland zeer veel variatie in de incidentie van kanker, waarbij het ook om statistisch significante afwijkingen gaat. Het is dus van belang om, indien er statistisch significante afwijkingen worden gevonden, te onderzoeken of deze afwijkingen ook elders voorkomen en of die afwijkingen groter zijn dan elders. Onder andere voor longkanker is ons gebleken dat de variatie binnen Nederland groter is dan de variatie binnen het onderzoeksgebied. Bovendien is er veel wetenschappelijke literatuur beschikbaar waarin de variatie in longkanker toegeschreven wordt aan verschillen in rookgedrag in het verleden. Hierop was dan ook onze conclusie gebaseerd dat het het waarschijnlijkst is dat leefgewoonten, waaronder roken, verantwoordelijk zijn voor de gevonden verschillen in het onderzoeksgebied.

Statistisch significante verschillen hebben wij niet genegeerd, maar Altena haalt alleen statistisch significante afwijkingen ten opzichte van het landelijk gemiddelde aan. Gezien het bestaan van regionale verschillen binnen Nederland hebben wij de cijfers voor de regio Schiphol tevens vergeleken met regionale incidentiecijfers (IKA), waarbij voor een aantal vormen van kanker geen statistisch significante verschillen meer werden gevonden. Bovendien verzuimt Altena in zijn reactie de vormen van kanker te noemen die statistisch significant verlaagd waren, waardoor een onevenwichtig beeld ontstaat.

Gezien dit alles en het feit dat in het gehele onderzoeksgebied in vergelijking met het referentiegebied IKA-regio er in het geheel geen verhoogde kankerincidentie was, is naar onze mening de conclusie gerechtvaardigd dat de aanwezigheid van Schiphol tot nu toe niet heeft geleid tot een duidelijk afwijkend patroon voor het optreden van kanker in het gebied.

Leiden, juli 1997,

Het onderzoek van Visser et al. heeft tot veel commotie in de omgeving van Schiphol geleid en mijns inziens niet zonder reden (1997;468-73). De onderzoekers pretenderen een uitspraak te doen over de rol van milieufactoren en schrijven vervolgens de gevonden incidentieverschillen toe aan verschillen in leefgewoonten, waaronder roken, zoals ook door Oosterlee reeds naar voren werd gebracht (1997;1071-2).

Er is echter meer aan de hand: wat moeten wij ervan denken dat significante onderzoeksresultaten (10% meer kanker in de directe omgeving van Schiphol) ‘niets’ lijken te betekenen? De onderzoekers spreken in de nabeschouwing over een variatie die landelijk en regionaal groter is dan de gevonden verschillen. Uit die zinsnede moet de lezer opmaken dat een significant verhoogde ‘observed/expected’-ratio van 1,10 dus blijkbaar niets zegt. Het zou verstandiger zijn geweest als de onderzoekers van tevoren hypothesen hadden opgesteld. Die hypothesen zouden op vooronderstelde relaties tussen geluidsbelasting en luchtverontreiniging enerzijds en bepaalde soorten kanker anderzijds gebaseerd moeten zijn. Juist in een onderzoekssituatie waarin significante resultaten blijkbaar aan variatie kunnen worden toegeschreven, moeten specifieke voorspellingen beantwoording van de gestelde onderzoeksvragen mogelijk maken.

Wellicht dat hierdoor de belangrijke onderzoeksvraag die in de laatste alinea van de inleiding staat, namelijk dat ‘door middel van dit onderzoek (...) kan worden nagegaan of de ongerustheid van de bevolking ten aanzien van een verhoogd voorkomen van kanker terecht is’, onvoldoende aan bod is gekomen. Gezien de reacties in de media lijkt de ongerustheid van de bevolking zelfs aangewakkerd te zijn. Gelet op de presentatie van de onderzoeksresulaten zou het feit dat ‘significant verhoogd’ al in de resultatensectie als ‘nauwelijks verhoogd’ wordt gepresenteerd, terwijl pas uit de nabeschouwing blijkt dat de gevonden incidenties binnen bestaande variaties vallen, een belangrijke reden kunnen zijn. Daar komt bij dat deze variatie niet kwantitatief toegelicht wordt.

De onderzoekers hadden zich mijns inziens bewust(er) moeten zijn van de gevoeligheid van het door hen gepresenteerde onderwerp. Het is niet voor niets dat medici in hun opleiding leren dat ‘bagatelliseren’ vermeden moet worden bij het brengen van slecht nieuws. Mijn advies zou dan ook zijn om bij het schrijven van een dergelijk artikel een vorm te kiezen waarbij de lezer eerst de kans krijgt om de 10% meer kanker te accepteren om vervolgens op grond van duidelijke voorspellingen de interpretatie te kunnen accepteren dat die 10% – hoewel statistisch significant – blijkbaar ‘niets’ hoeft te betekenen.