Samenvatting
De resultaten van de operatie bij 117 patiënten met een carpale-tunnelsyndroom (CTS) worden beschreven. In de onderzochte groep kwam het CTS 4 à 5 maal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Op de leeftijd van 40 tot 60 jaar komt CTS het meest voor.
Informatie over de subjectieve toestand na de operatie werd verkregen door een enquête (respons: 117126 = 93). Alle patiënten die bij de enquête aangaven ontevreden te zijn, werden poliklinisch onderzocht. De duur van de follow-up bedroeg gemiddeld 15 maanden. 75 van de patiënten was tevreden met het resultaat van de operatie, terwijl bij 89 van de patiënten de voor de operatie bestaande klachten verdwenen waren. Ontevredenheid met het resultaat van de operatie bleek vaak andere oorzaken te hebben dan het CTS. Factoren met een voorspellende waarde ten aanzien van tevredenheid waren een typische anamnese, gedefinieerd als nachtelijke tintelingen aan de palmzijde van de hand, en afwijkingen bij het zenuwgeleidingsonderzoek. De resultaten in ons onderzoek met poliklinische operatie onder lokaalanesthesie zijn even goed als die in onderzoeken met operatie in dagbehandeling of tijdens klinische opname.
De duur van de subjectieve arbeidsongeschiktheid bleek relatief lang te zijn: na 6 en 12 weken voelt respectievelijk 13 en 23 deel van de patiënten zich in staat volledig de normale werkzaamheden te hervatten.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, september 1990,
In de artikelen van Van Gemert et al. (1990;1639-42) en Staal (1990;1628-30) in dit tijdschrift is terecht de nodige aandacht besteed aan het carpale-tunnelsyndroom (CTS). Graag zou ik enkele aanvullingen willen geven.
Vaak is er niet een duidelijke oorzaak voor het CTS aanwijsbaar. Als het CTS chirurgisch behandeld wordt, dient tevens materiaal (vaak weinig) verwijderd te worden voor pathologisch-anatomisch onderzoek op amyloïd. Sommige vormen van gegeneraliseerde amyloïdose kunnen zich namelijk presenteren met een CTS. Indien geen materiaal verwijderd wordt en niet expliciet aan de patholoog gevraagd wordt naar de aanwezigheid van amyloïd (zodat de juiste kleuring plaatsvindt), blijft de amyloïdose onopgemerkt. Maanden tot jaren later kunnen deze patiënten zich dan melden met ernstiger verschijnselen.
In het bijzonder wil ik wijzen op het CTS bij dialysepatiënten. Ook bij deze patiënten lijkt het ontstaan van het CTS samen te hangen met depositie van amyloïd. Er is hier sprake van een verworven gegeneraliseerde amyloïdose, waarbij de fibrillen opgebouwd zijn uit β2-microglobuline. Bij deze dialyse-amyloïdosteoartropathie worden naast het CTS ook andere afwijkingen gevonden aan peesscheden, botten en gewrichten.12 Het CTS houdt geen verband met een shunt in de desbetreffende arm; vaak komt het dubbelzijdig voor. In een onderzoek bij 497 dialysepatiënten steeg de frequentie van het chirurgisch behandelde CTS met de duur van de dialyse: bij de eersten na circa 8 jaar dialyse, bij 50% na 165 maanden en bij allen na 20 jaar.3 Ook onze voorlopige resultaten bij een groep van 43 patiënten, langer dan 5 jaar in dialyse, tonen een vergelijkbaar patroon: de kans op het CTS bleek 50% te zijn na een dialyseduur van 184 maanden.
Bij dialysepatiënten is het CTS een zeer frequent voorkomend probleem dat tijdig onderkend en behandeld moet worden.
Bardin T. Dialysis related amyloidosis (Editorial). J Rheumatol 1987; 14: 647-9.
Stone WJ, Hakim RM. Beta-2-microglobulin amyloidosis in longterm dialysis patients (Editorial). Am J Nephrol 1989; 9: 177-83.
Charra B, Calemard E, Laurent G. Chronic renal failure treatment duration and mode: their relevance to the late dialysis periarticular syndrome. Blood Purification 1988; 6: 117-24.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1990,
Ik ben collega Hazenberg zeer erkentelijk voor zijn nuttige en belangrijke aanvulling op mijn artikel over het carpale-tunnelsyndroom.
De arterioveneuze shunt bij dialysepatiënten werd in mijn overzicht wel genoemd, evenals de erfelijke primaire amyloidosis, maar de door collega Hazenberg genoemde gegeneraliseerde amyloïdose bij dialysepatiënten ontbrak.
(Geen onderwerp)
Leiden, september 1990,
Met veel belangstelling hebben wij het artikel van Van Gemert et al. (1990;1639-42) en het commentaar van Staal (1990;1628-30) gelezen. Wij delen de ervaringen van de auteurs, dat de anamnese de meest belangrijke gegevens voor de diagnose levert. Uit het artikel van Van Gemert et al. blijkt weer eens dat de voorspellende waarde van het lichamelijk onderzoek gering is. Toch achten wij het lichamelijk onderzoek van belang, vooral met het doel andere oorzaken van de klachten uit te sluiten (tendinitis, artritis, artrose, ‘thoracic outlet’-syndroom, pronator teres-syndroom, cervicale oorzaken) en te zoeken naar eraan ten grondslag liggende algemene ziekten, zoals door Staal genoemd.
Staal stelt letterlijk: ‘Ik zou met Van Gemert et al. willen waarschuwen tegen injecties met steroïden in de carpale tunnel. Men zou een bloedvat of de N. medianus kunnen aanprikken. Het nuttige effect is bovendien tijdelijk’. Wij hebben vrij veel ervaring met de toepassing van injecties met corticosteroïden bij patiënten met een (vermoed) carpale-tunnelsyndroom. Indien de injectie lege artis wordt toegediend, is het risico van het aanprikken van een bloedvat of de N. medianus vrijwel nihil. De carpale tunnel is heel vaatarm. Hooguit zou een kleine vene kunnen worden aangeprikt. Wij hebben echter nog nooit aanwijzingen voor een hematoom in de carpale tunnel gevonden. Bij het langzaam en met zachte hand opvoeren van de injectienaald komt het sporadisch voor dat de N. medianus wordt geraakt. De patiënt voelt dat onmiddellijk in de vorm van een ‘schietende’ pijn en hevige tintelingen. De naald wordt dan wat teruggetrokken en in een iets andere richting opgevoerd. De pijn is direct verdwenen en de tintelingen blijven nooit langer dan enkele minuten bestaan. Nog nooit zagen wij bij controle een verergering van de klachten, of tekenen van beschadiging van de N. medianus. Overigens lijkt ons de kans op ‘aanprikken’ van bloedvaten of de N. medianus bij een operatieve ingreep groter dan bij een injectie met een dun naaldje.
Het effect van een injectie met corticosteroïden treedt opvallend snel in: binnen één of enkele dagen. Dit effect is soms slechts van tijdelijke aard. Bij meer dan de helft van een (kleine) groep van 17 door ons behandelde patiënten bleek het effect echter blijvend, of in ieder geval heel langdurig (maanden tot jaren). Wij vinden het de moeite waard dat door 1 of 2 injecties deze mensen een operatie wordt bespaard.
Ook in geval van een kortdurend effect heeft de injectie met steroïden een zekere diagnostische waarde: het is niet aannemelijk dat een dergelijke injectie (tijdelijk) effectief is bij iets anders dan een carpale-tunnelsyndroom. Vooral in de patiëntengroep met een normaal elektromyogram lijkt dit een zinvolle tussenstap, alvorens tot operatie te besluiten. Het lijkt ons interessant eens een (prospectief) onderzoek te doen naar de voorspellende waarde van de reactie op een injectie met corticosteroïden voor het operatieresultaat.
Volledigheidshalve zij vermeld dat ook wij specialistisch onderzoek, respectievelijk operatieve behandeling, adviseren aan alle patiënten bij wie 2, hooguit 3 injecties (met 10-20 mg triamcinolon acetonide) geen blijvend effect sorteren.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 1990,
De collegae De Wolf en Mens pleiten in hun ingezonden brief voor behandeling van patiënten met een carpale-tunnelsyndroom door middel van lokale injectie met corticosteroïden in de carpale tunnel. Binnen het ziekenhuis zien wij natuurlijk een zekere selectie van patiënten met een carpale-tunnelsyndroom. Vanuit onze ervaring binnen het ziekenhuis hebben wij de indruk dat lokale injecties met corticosteroïden weliswaar soms helpen, maar dat het effect vrijwel altijd tijdelijk van aard is. Collegae De Wolf en Mens vermelden in hun vrij kleine groep van 17 patiënten echter een langer durend effect en soms zelfs een blijvend effect bij 50% van de patiënten. Ondanks het veelvuldig voorkomen van het carpale-tunnelsyndroom bestaan er bij ons weten geen grote groepen waarin het resultaat van lokale injecties met corticosteroïden bij het carpale-tunnelsyndroom wetenschappelijk wordt geanalyseerd. Bij de interpretatie van de resultaten, zoals door collegae De Wolf en Mens vermeld, moet enige voorzichtigheid betracht worden, aangezien de diagnose carpale-tunnelsyndroom bij deze patiënten niet door middel van elektromyografie is bevestigd.
Wij zouden niet zover willen gaan om te stellen dat er bij patiënten met een carpale-tunnelsyndroom nooit een indicatie bestaat tot lokale behandeling met corticosteroïden. Lokale injecties zouden met name overwogen kunnen worden bij patiënten met een normaal elektromyogram, zoals collegae De Wolf en Mens dit ook stellen en bij patiënten bij wie tijdelijke arbeidsongeschiktheid postoperatief een groot probleem zou kunnen vormen. Ondanks de stellingname van collega Staal lijken de risico's van lokale injectie, mits lege artis uitgevoerd, betrekkelijk gering te zijn. Het voorstel van collegae De Wolf en Mens om een prospectief onderzoek te doen naar de waarde van de reactie van lokale injecties bij het carpale-tunnelsyndroom lijkt ons een goed te verdedigen initiatief. Bij deze patiënten zou dan onzes inziens ook het elektromyografisch onderzoek moeten worden betrokken. Pas na een dergelijk prospectief onderzoek kan onze klinische indruk dat het effect van lokale injecties slechts van tijdelijke aard is, worden bevestigd of ontkend.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1990,
Met enthousiasme las ik het commentaar van de collegae De Wolf en Mens. Heel jammer dat hun werk bij mijn weten nooit is gepubliceerd. Toch houd ik enkele bezwaren tegen hun conclusie. Naar ik heb vernomen, bestond de groep van beide auteurs uit 17 patiënten, van wie 2 niet behandeld werden en bij 15 een injectie bij een vermoed carpale-tunnelsyndroom werd verricht. Elektromyografische onderzoekingen werden niet genoemd, de diagnose is dus niet bij alle patiënten met zekerheid gesteld en dan wordt het moeilijk een behandelingseffect te beoordelen. Daarnaast is 15 patiënten een klein aantal voor de stelling dat het risico bij deze ingreep voor de N. medianus ‘vrijwel nihil’ is. Van de 15 behandelde patiënten werden 9 klachtenvrij. De follow-up-periode was zeer verschillend, variërend van 3 maanden tot 5 jaar en 7 maanden; de follow-up vond telefonisch plaats. Van de overige 6 patiënten waren er 2 duidelijk verbeterd, maar niet klachtenvrij, bij 1 patiënt was het resultaat ‘dubieus’ en bij 3 patiënten was het resultaat onbekend. Een tweede injectie was 8 maal nodig en tweemaal een derde. Bij 9 van de 15 patiënten leek het resultaat dus goed, bij 6 niet.
Er zijn dus discrepanties tussen de resultaten zoals vermeld in de grote groep operatiepatiënten van Van Gemert et al. en die in de veel kleinere groep van De Wolf en Mens, waarbij de diagnose zonder bevestiging door middel van elektromyografisch onderzoek werd gesteld. Ik geef de voorkeur aan een kleine poliklinische ingreep à vue onder lokale verdoving door een daarin geoefende chirurg boven een prik die niet door een ieder beheerst zal worden en die uiteraard niet à vue kan zijn.
Wij zijn het eens met deze auteurs, dat zonder prospectief onderzoek er geen wetenschappelijk gefundeerde beslissing is te nemen. Tot dan blijf ik aan een operatieve decompressie de voorkeur geven, mede gebaseerd op de in mijn commentaar vermelde literatuur hierover.