Het carpale-tunnelsyndroom

's-Gravenhage, september 1990,

De kern van het artikel van Van Gemert, De Jongh en Maas (1990;1639-42) staat in de zin: ‘De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van anamnestische gegevens; het lichamelijke onderzoek is hierbij vaak van ondergeschikt belang.’ Inderdaad: wanneer men nauwkeurige inspectie en palpatie – de basis van ons medisch onderzoek – nalaat, mist men de oorzakelijke diagnose. Wanneer tevens klachten in de schouder, boven- en onderarm bestaan, dient men de stand van de wervels CV tot en met ThII te controleren en eventueel te corrigeren.1 Bij het carpale-tunnelsyndroom sec waarbij alleen klachten in het gebied van de N. medianus distaal van de pols optreden, vonden wij bij tientallen patiënten – geopereerd en niet geopereerd – steeds een volaire dislocatie van het os scaphoideum. Oorzaak: extensietrauma, zoals achterover vallen en de val met de handen breken, de heg knippen met een ouderwetse heggeschaar, wringen, schroeven losdraaien. Het scafoïd kan in zijn geheel naar volair gesubluxeerd zijn, waarbij soms de onderliggende pezen mee geïrriteerd raken, soms is alleen de ulnaire zijde van het bot verplaatst.

Therapie: via druk van volair repositie van het bot, gewoon door de huisarts, waarna de zenuw zich kan herstellen.

Rotterdam, september 1990,

De reactie van collega Sickesz op ons artikel over het carpale-tunnelsyndroom geeft aanleiding tot het plaatsen van enige kritische kanttekeningen. Het is onze ervaring dat veel patiënten met een typische anamnese van een carpale-tunnelsyndroom, waarbij de diagnose tevens elektromyografisch is bevestigd, klagen over diffuse pijnklachten in onderarm, bovenarm en soms zelfs in de schouder. Dergelijke klachten kunnen zeker na operatieve behandeling van het carpale-tunnelsyndroom verdwijnen.

Wij hebben in ons artikel juist willen aangeven dat dergelijke klachten bij een carpale-tunnelsyndroom kunnen passen en dat uitgebreid onderzoek – vaak invasief en belastend voor de patiënt – naar een eventueel cervicaal syndroom niet geïndiceerd is. Naar onze opvatting moet bij deze patiënten primair het carpale-tunnelsyndroom worden geopereerd en komt verder onderzoek naar een eventuele cervicale radiculopathie pas in aanmerking wanneer het resultaat tegenvalt.

Collega Sickesz vermeldt bij tientallen patiënten – geopereerd en niet geopereerd – steeds een volaire dislocatie van het os scaphoideum te hebben gevonden. De vraag is of deze beschreven dislocatie ook röntgenologisch bevestigd is. Soms is het zo dat klachten van een carpale-tunnelsyndroom geluxeerd kunnen worden door een lokaal trauma van de pols. In onze patiëntengroep kwam dit echter hoogst zelden voor. Het lijkt ons onjuist om zonder röntgenologische bevestiging van een dislocatie van het scafoïd over te gaan tot repositie. Zeker wanneer dit, zoals collega Sickesz stelt, ‘gewoon door de huisarts’ plaatsvindt, lijkt ons het gevaar van een additioneel trauma van de toch al gecomprimeerde N. medianus niet denkbeeldig.

Leeuwarden, september 1990,

Met genoegen hebben wij gezien dat het carpale-tunnelsyndroom aandacht kreeg in dit tijdschrift (1990;1639-42).

Dat collegae Van Gemert et al. voorstellen bij ‘typische’ gevallen eerst na een niet geslaagde operatie klinisch neurofysiologisch onderzoek te doen, lijkt ons niet gerechtvaardigd. Wanneer men tevoren uitvoerig de geleiding van de N. medianus in de carpale tunnel documenteert, heeft men niet alleen de diagnose op betrouwbaarder wijze gesteld, maar kan men ook bij problemen postoperatief verbetering of verslechtering van de toestand signaleren. Alleen achteraf vaststellen van een geleidingsstoornis biedt weinig houvast voor een beleid: ook na een geslaagde operatie wordt de zenuwgeleiding meestal niet geheel normaal terwijl deze bij een niet geslaagde decompressie kan verslechteren. Vooral in het laatste geval is heroperatie te overwegen.

De wijze van selectie bij het onderzoek van Van Gemert et al. is ongeschikt om uitspraken te doen over de betekenis van het geleidingsonderzoek voor de indicatiestelling tot operatie, zoals zij ook zelf in de beschouwing aangeven. Bij een normale geleiding in de carpale tunnel zullen de patiënten de neurochirurg meestal niet bereiken, of onder een mede met behulp van elektromyografie gestelde andere diagnose, zoals een proximale N. medianus-compressie of een radiculopathie CVII.

Rotterdam, september 1990,

De opmerkingen van collegae Brenninkmeyer et al. betreffende de waarde van klinisch neurofysiologisch onderzoek bij vermoeden van een carpale-tunnelsyndroom kunnen wij in grote lijnen onderschrijven. Wij hebben in de beschouwing van het artikel slechts willen aangeven dat ten aanzien van de indicatie tot operatie bij patiënten met een typische anamnese van een carpale-tunnelsyndroom het elektromyogram en zenuwgeleidingsonderzoek niet doorslaggevend hoeven te zijn. De redenen hiervoor zijn ten eerste dat naar onze ervaring bij patiënten met een typische anamnese voor het carpale-tunnelsyndroom het zenuwgeleidingsonderzoek vrijwel altijd afwijkend is en ten tweede omdat ook bij een normale zenuwgeleiding over de carpale tunnel bij patiënten met een typisch verhaal van een carpale-tunnelsyndroom toch de mogelijkheid van een operatie kan worden overwogen. Wij zijn het echter met Brenninkmeyer et al. eens dat het toch goed is om preoperatief een uitgangswaarde te hebben, zodat eventuele postoperatieve problemen beter geëvalueerd kunnen worden.

Van het grootste belang achten wij het dat de klinische diagnose carpale-tunnelsyndroom gesteld wordt door een specialist die bedreven is in het neurologisch onderzoek, in casu een neuroloog of een neurochirurg.

Maastricht, september 1990,

In zijn artikel over het carpale-tunnelsyndroom (CTS) bespreekt Staal het onderzoek dat wij onlangs publiceerden over het nut van bepaalde diagnostische tests (1990;1628-30). In tegenstelling tot wat hij stelt, onderzochten wij niet alleen de polsextensieproef, maar ook de polsflexieproef, naast een aantal andere (in totaal 12) klinisch diagnostische tests. Het onderzoek vond plaats bij 50 personen uit een groep van 504 uit de algemene bevolking.1 Deze 50 werden 's nachts gewekt door tintelingen, met of zonder pijn of een doof gevoel in de vingers.

Het bleek dat geen van de 12 onderzochte tests, o.a. de proef van Tinel, de polsflexieproef (Phalen), de polsextensieproef, het onderzoek van de kracht van de M. abductor pollicis brevis en van de sensibiliteit, afzonderlijk dan wel in combinatie, volstond om de diagnose CTS met grote waarschijnlijkheid te stellen. Wij stelden eerder reeds vast dat andere auteurs tot een zelfde slotsom kwamen.1 Omdat er valide en weinig belastend neurofysiologisch onderzoek beschikbaar is, concludeerden wij dat de 12 onderzochte klinisch diagnostische tests voor het stellen van de diagnose CTS niet zinvol zijn.1

Over de techniek van de polsflexieproef het volgende: wij voerden deze test uit, zoals beschreven in de literatuur2 en menen dat het geen verschil maakt of de dokter de pols van de patiënt krachtig palmair flecteert dan wel of de patiënt ditzelfde doet onder toezicht van de dokter. In beide gevallen is de pols namelijk 90° geflecteerd.

Overigens verwondert het ons niet dat Staal bij de polsflexieproef en bij het testen van de M. abductor pollicis brevis wel afwijkingen vaststelt bij patiënten verdacht van een CTS. Hij bevindt zich namelijk in de tweede of zelfs derde echelon. Er heeft derhalve een sterke selectie plaatsgevonden. Waarschijnlijk zijn vele patiënten verwezen, juist omdat een aantal uitslagen van de genoemde tests positief is. Deze selectie invalideert de bevindingen van Staal. Immers, wat telt, zijn de resultaten van de diverse tests in een groep niet geselecteerde patiënten met klachten van de carpale tunnel, nog voordat zij verwezen waren. Ook hebben wij bezwaar tegen zijn uitspraak: ‘Gestoorde geleiding van sensibele medianus-vezels ter hoogte van de pols sluit compressie dicht bij het ruggemerg praktisch uit, omdat er zich aldaar nog een schakelstation bevindt: het ganglion spinale.’(a) Lokaal gestoorde zenuwgeleiding wijst op een lokaal letsel, meestal als gevolg van compressie. Het ganglion spinale heeft daarmee niets van doen. Ook een compressie van de N. medianus elders in de arm geeft geen geleidingsvertraging bij de pols. (b) Een CTS kan wel degelijk, mede gezien de hoge frequentie van voorkomen,3 in combinatie met een meer proximale neurogene afwijking voorkomen,4 een mogelijkheid die moet worden overwogen bij het aanhouden van neurogene klachten na decompressie van de N. medianus.