Samenvatting
De resultaten van de operatie bij 117 patiënten met een carpale-tunnelsyndroom (CTS) worden beschreven. In de onderzochte groep kwam het CTS 4 à 5 maal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Op de leeftijd van 40 tot 60 jaar komt CTS het meest voor.
Informatie over de subjectieve toestand na de operatie werd verkregen door een enquête (respons: 117126 = 93). Alle patiënten die bij de enquête aangaven ontevreden te zijn, werden poliklinisch onderzocht. De duur van de follow-up bedroeg gemiddeld 15 maanden. 75 van de patiënten was tevreden met het resultaat van de operatie, terwijl bij 89 van de patiënten de voor de operatie bestaande klachten verdwenen waren. Ontevredenheid met het resultaat van de operatie bleek vaak andere oorzaken te hebben dan het CTS. Factoren met een voorspellende waarde ten aanzien van tevredenheid waren een typische anamnese, gedefinieerd als nachtelijke tintelingen aan de palmzijde van de hand, en afwijkingen bij het zenuwgeleidingsonderzoek. De resultaten in ons onderzoek met poliklinische operatie onder lokaalanesthesie zijn even goed als die in onderzoeken met operatie in dagbehandeling of tijdens klinische opname.
De duur van de subjectieve arbeidsongeschiktheid bleek relatief lang te zijn: na 6 en 12 weken voelt respectievelijk 13 en 23 deel van de patiënten zich in staat volledig de normale werkzaamheden te hervatten.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1990,
Collegae De Krom et al. schrijven dat zij niet alleen de polsextensietest onderzochten, ik heb dat ook niet beweerd. Uit zijn proefschrift blijkt dat De Krom de patiënten zelf beide handen een minuut in volledige extensie en in volledige flexie liet houden (bl. 27). In het artikel in The Lancet van De Krom et al. wordt hetzelfde beschreven.1
Ons meningsverschil bestaat hieruit dat mijns inziens het positief of negatief zijn van de hyperflexietest staat of valt met de kracht waarmede dit door de onderzoeker (en niet door de patiënt) gedaan wordt en dat dit niet afhankelijk is van het feit of men 90 graden flexie haalt of niet. Ik doel op zo maximaal mogelijke flexie door de onderzoeker uitgevoerd, zonder gradenboog dus. Flecteert men minder krachtig, dan ervaren vele patiënten geen tintelingen. Wat betreft de selectie van mijn patiënten: van 1960 tot 1970 zag ik vrijwel alle naar de neurologische polikliniek in het Academisch Ziekenhuis Leiden verwezen patiënten. Voor het overgrote deel waren deze direct afkomstig van de huisarts. Hetzelfde verwijzingspatroon geldt voor de poliklinische patiënten van het ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt: minstens vier vijfde is direct afkomstig van de huisarts.
Ik ben het met De Krom et al. volledig eens dat ik geen populatie-onderzoek verrichtte. Maar het is mijn ervaring dat men ook in de eerste echelon de hyperflexieproef niet krachtig genoeg uitvoert en vaak zelfs in het geheel niet verricht, maar alleen op de anamnese afgaat. Tenslotte merkte ik op dat gestoorde geleiding van de sensibele vezels ter hoogte van de pols compressie hierop op proximaler niveau uitsluit. Ik hoor namelijk vaak van algemeen chirurgische zijde dat zulk een distale vertraging veroorzaakt kan worden door proximale compressie als gevolg van cervicale artrose, een halsrib of zelfs door de eerste rib. Deze mening heb ik met de door De Krom et al. aangehaalde zinsnede pogen te ontzenuwen: proximale compressie leidt niet tot een distale sensibele geleidingsstoornis. Het ‘double crush syndrome’ werd beschreven in de rubriek ‘Hypothesis’.2 Of deze hypothese juist is, weet ik niet, evenmin ken ik de praktische therapeutische consequenties ervan voor de patiënt. Wij zien met enige regelmaat patiënten met littekens van scalenotomie, halsrib-operaties, eerste-ribresecties en van ingrepen in boven- of onderarm aan de N. radialis en aan de N. ulnaris bij de elleboog, evenwel met blijvende klachten van een CTS. Na decompressie van de N. medianus aan de pols verdwijnen bij veel van deze patiënten de klachten definitief. Het lijkt mij belangrijk om in ieder geval eerst een bewezen CTS te behandelen; hoe vaak er dan nog klachten blijven bestaan, wordt door Van Gemert et al. (1639-42) beschreven. Bij slechts 3 van hun patiënten werd later een cervicale radiculopathie gevonden en bij slechts 1 van de 74 patiënten met een typische anamnese bleven de klachten na de operatie bestaan.
Krom MCTFM de, Knipschild PG, Kester ADM, Spaans F. Efficacy of provocative tests for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Lancet 1990; 335: 393-5.
Upton ARM, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet 1973; i: 359-62.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, september 1990,
Ik heb het artikel van Staal over het carpale-tunnelsyndroom met belangstelling gelezen (1990;1628-30), maar mij valt een grote omissie op. Als misschien wel de allergrootste groep die lijdt aan het carpale-tunnelsyndroom noemt hij niet met name de vrouw in de overgang. In het bijzonder de wat steviger gebouwde, adipeuze vrouwen kunnen zeer ernstige klachten van een carpale-tunnelsyndroom hebben. Waarom juist die leeftijdsgroep? Wellicht omdat op die leeftijd er annex aan de overgang her en der vet gestapeld wordt, niet het minst ter plaatse van de pols, waar vaak een klein heuveltje vetweefsel waarneembaar is, dat op jongere leeftijd vaak niet zo duidelijk gezien wordt. Dit toenemen van vet ter hoogte van de carpale tunnel zou er wel eens de belangrijkste oorzaak van kunnen zijn dat juist die leeftijdsgroep veel last heeft van het carpale-tunnelsyndroom. Maar dat is ook één van de redenen van het succes van de injecties met corticosteroïden in de carpale tunnel. Behalve dat steroïden oedeemverdrijvend zijn, hebben ze ook een lipolytisch effect. Het lipolytisch effect werkt mogelijk in het voordeel van de benarde N. medianus, een investering op wat langere termijn, vergeleken met het vaak overweldigende directe effect van de oedeemverdrijving door de corticosteroïden. Wanneer het verschil tussen sensibele latentietijd, stimulatie van de N. medianus en de N. ulnaris, bij afleiding van de vierde vinger, niet groter is dan 1 msec, gelukt het vrijwel altijd om op deze manier na één of maximaal twee injecties de zaak tot genezing te brengen. Het gebeurt vaak dat patiënten pas na een jaar of vier à vijf terugkomen en vragen om nog een prik. Vaak is er dan een incidentele oorzaak, zoals forse belasting van de pols en hoeft er niet behandeld te worden.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1990,
Het carpale-tunnelsyndroom (CTS) komt op alle leeftijden voor en is niet gebonden aan de menopauze en wordt, alhoewel veel minder vaak, ook bij mannen gezien. Of het CTS mogelijk wat vaker in de menopauze voorkomt, weet ik niet zeker.
Het CTS is zeker niet beperkt tot ‘wat steviger gebouwde, adipeuze vrouwen in de overgang’. In feite is de oorzaak van het niet-symptomatische CTS per definitie onbekend en collega Dammers‘ opmerkingen over het ’kleine heuveltje vetweefsel‘ zijn interessant, maar dit is naar mijn mening nooit anderen opgevallen; indien het waarneembaar zou zijn, dan ligt het ventraal van het ligamentum carpi transversum en kan het de N. medianus niet comprimeren. Betreffende injecties met corticosteroïden, verwijs ik gaarne naar mijn opmerkingen hierover naar aanleiding van een andere ingezonden brief. Ik heb niet met opzet de vrouwen in de menopauze weggelaten in mijn commentaar, omdat het CTS zeker niet tot hen beperkt is, al komt het op die leeftijd mogelijk iets vaker voor, dus nogmaals het CTS is in principe niet leeftijdgebonden.
Tenslotte komt CTS ook zonder forse belasting van de pols spontaan voor.
(Geen onderwerp)
Zieuwent, september 1990,
Met belangstelling heb ik de artikelen van Staal (1990;1628-30) en van Van Gemert et al. (1990;1639-42) gelezen. In zijn artikel bespreekt collega Staal het mogelijke verband tussen het carpale-tunnelsyndroom (CTS) en zwangerschap. Naar aanleiding hiervan vroeg ik mij af of er ooit een causaal verband is aangetoond tussen vochtretentie en klachten als gevolg van compressie van de N. medianus ter hoogte van de pols.
Bij enkele vrouwelijke patiënten met klachten, passend bij een CTS, ontdekte ik bij toeval, dat de paresthesieën in de handpalm afnamen toen zij – om andere redenen – diuretica kregen voorgeschreven en na staken hiervan recidiveerden.
Wellicht zou ook een zoutbeperkt dieet de patiënte een operatie wegens een CTS kunnen besparen?
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1990,
Collega Molleman noemt het door mij genoemde mogelijke verband tussen het carpale-tunnelsyndroom en zwangerschap. Ik poogde evenwel uiteen te zetten dat dit verband naar mijn weten nimmer overtuigend is aangetoond. Overtuigende onderzoekingen naar het effect van diuretica of een zoutbeperkend dieet bij het CTS zijn mij niet bekend. Gezien de mogelijkheid van spontane remissies zijn er hiervoor grote aantallen patiënten nodig.
Tenslotte wil ik nog opmerken, dat de tintelingen bij patiënten met een CTS zeer vaak in de vingers zijn gelokaliseerd en veel minder vaak of zelden in de handpalm.