Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom'

Apeldoorn, maart 2008,

Merkwaardig genoeg melden collega Krom et al. niet dat het noodzakelijk is lichamelijk onderzoek van de hand te verrichten, met onder andere een adequate beoordeling van de intrinsieke en extrinsieke musculatuur en van de sensibiliteit (2008:76-81). De ‘gouden standaard’ in de besproken richtlijn stelt de noodzaak van een elektromyogram, maar dit goud verbleekt wanneer wij ons realiseren dat de gevoeligheid van de meting van de distale motorische geleidingstijd rond de 60-70% ligt en van de distale sensorische latentietijd over vinger naar pols op ongeveer 85%. Sunderland stelt daarom: ‘Elektrofysiologische tests vormen een overbodige luxe als voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek heel duidelijk een carpale-tunnelsyndroom uitwijzen.’1 Ik pleit ervoor om bij een vermoeden van carpale-tunnelsydroom altijd zelf een adequaat lichamelijk onderzoek uit te voeren en zeker niet blind te varen op een afgenomen anamnese en elektrofysiologisch onderzoek.

Maastricht, april 2008,

In de samenvatting van de richtlijn staat dat de klinische diagnose ‘carpale-tunnelsyndroom’ vooral wordt gesteld op basis van een typische anamnese. Sunderlands Nerves and nerve injuries, waaruit collega Theuvenet citeert, is een geweldig boek, maar de laatste druk daarvan verscheen 30 jaar geleden.1 Daarna zijn studies gepubliceerd waaruit blijkt dat bij de meeste patiënten met het carpale-tunnelsyndroom sensibiliteitsonderzoek en provocatietests niet helpen bij het stellen van de diagnose.2-4 Verder is gebleken dat een lichte duimmuisatrofie niet betrouwbaar is vast te stellen vanwege interindividuele en leeftijdsafhankelijke variaties in de vorm van de duimmuis.5 Een duidelijke partiële atrofie van de duimmuis en een gestoorde sensibiliteit in het verzorgingsgebied van de N. medianus zeggen uiteraard wel iets over de ernst van de zenuwcompressie. Zoals het stroomdiagram laat zien, is bij een atypische anamnese zorgvuldig specieel lichamelijk onderzoek wel van groot belang als men differentiaaldiagnostiek overweegt. Terwijl de sensitiviteit van het lichamelijk onderzoek dus zeer laag is, is die van de huidige intra-individueel vergelijkende sensibele geleidingstests hoog en is hun specificiteit bijna 100%.6 Vooral ook omdat dit onderzoek nauwelijks belastend is, raadt de werkgroep aan het te verrichten, zeker wanneer men invasieve behandelingsvormen overweegt, zoals operatie of steroïdinjecties.

Leiden, maart 2008,

In het artikel van collega’s De Krom et al. meen ik een tegenstrijdigheid te lezen over de noodzaak van een emg bij het geven van een injectie (2008:76-81). In de samenvatting staat: ‘Indien invasieve behandeling van het CTS wordt voorgesteld, zoals met corticosteroïdinjecties of door middel van een operatie, dient de klinische diagnose “CTS” elektrofysiologisch bevestigd te worden.’ Echter, in het stroomdiagram over de therapie (figuur 3) staat dat in de 1e lijn een lokale injectie gegeven kan worden (zonder emg) als de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘CTS’ is. Uit dat diagram blijkt bovendien dat de waarde van het emg in de 2e lijn bij ‘typische klachten’ discutabel is, omdat het beleid bij een positief emg hetzelfde is als bij een negatief. Ik heb goede ervaringen met een lokale injectie in de carpale tunnel met corticosteroïden als diagnosticum. De afgelopen 3 jaar heb ik slechts eenmaal meegemaakt dat de injectie geen enkel positief effect had. Dit betrof een man met atypische klachten en een positief emg die tegen een operatie opzag. De injectie veranderde niets aan de klachten. Uiteindelijk is hij toch geopereerd en dat hielp evenmin.

Ik ben van mening dat bij typische klachten een emg overbodig is als een lokale injectie wordt gegeven. Voor de patiënt die snel klachtenvrij wil zijn, is een lokale injectie zonder emg een welkome optie.

Utrecht, mei 2008,

Collega Mens heeft gelijk. De bedoelde informatie komt niet overeen met de tekst in de richtlijn zelf. Daar staat namelijk ‘Het verdient aanbeveling om de klinische diagnose CTS te verifiëren met behulp van neurofysiologisch onderzoek (in casu zenuwgeleidingsonderzoek), in ieder geval wanneer een operatieve ingreep wordt overwogen.’ Dit houdt dus in dat zenuwgeleidingsonderzoek ter bevestiging van de diagnose ‘CTS’ ook in geval van conservatieve therapie raadzaam wordt geacht, maar het wordt bij corticosteroïdinjecties niet dwingender aanbevolen, hetgeen bij operatieve therapie wel het geval is. Dit verklaart ook waarom elektrofysiologisch onderzoek wel in het stroomschema van de 2e lijn is opgenomen en niet in dat van de 1e lijn.