Samenvatting
In het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg werd een retrospectief onderzoek verricht van 219 carotisdesobstructies bij 198 patiënten (in de periode 1977-1986) om een inzicht te verkrijgen in het aantal complicaties. Bij 20 van deze carotisdesobstructies (9) deed zich een ernstige complicatie voor in de vorm van een herseninfarct (6) of overlijden (3). Er werden 14 patiënten geopereerd wegens asymptomatische carotisstenose, één patiënt kreeg na de operatie een herseninfarct en is overleden. In de groep van 143 operaties die werden verricht op de indicatie reversibele ischemische aandoening, ontstond na 10 operaties een ernstig herseninfarct. Geen van de patiënten die dit trof, is overleden. In de groep van 62 operatiespatiënten die werden uitgevoerdgeopereerd na een licht herseninfarct, ontstond bij 9 patiënten een herseninfarct, 6 van hen overleden binnen korte tijd.
De waarde van de carotisdesobstructie zal alleen kunnen worden beoordeeld op grond van een gerandomiseerd prospectief onderzoek, waarbij het lot van een patiënt, geopereerd voor een asymptomatische of symptomatische carotisstenose, wordt vergeleken met het natuurlijke beloop van de aandoening.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Tilburg, november 1987,
Wij onderschrijven de mening van collega Beerepoot et al. dat vooral een operatie met een preventief oogmerk weinig complicaties met zich mee dient te brengen. Het aantal complicaties dat in Doetinchem is vastgesteld verschilt beduidend van dat in Tilburg. De werkwijze waarop de informatie is verkregen verschilt eveneens; bovendien had ruim 1/3 van de in Doetinchem geopereerde patiënten geen symptomen, een groep met erkend laag risico. Ook is niet geheel duidelijk of alle complicaties tot en met één maand na de ingreep zijn verwerkt (hartinfarct, longembolie). Het spreekt voor zich dat het aantal complicaties dat door middel van ons retrospectief onderzoek naar voren is gekomen hoog is, en om bezinning vraagt, hetgeen juist de bedoeling van de publikatie van onze cijfers was. Het mag als opmerkelijk beschouwd worden dat een ingreep die op zo'n grote schaal wordt uitgevoerd nog steeds onderwerp is van hevige discussies.
Waar zo vele controversen en verschillen bestaan, niet alleen wat betreft de definitie van een complicatie en het aantal en de ernst, maar ook wat betreft de indicatie, de uitsluitingscriteria, de operatietechnieken, de soort anesthesie, de aard van het na-onderzoek en nazorg en het nut van EEG-bewaking, is goed opgezet prospectief onderzoek nodig. Het is onmogelijk de publikaties uit diverse centra met elkaar te vergelijken, daar in vrijwel alle gevallen de uniformiteit wat betreft de bovenstaande gegevens ontbreekt.12 De polemiek over de carotisdesobstructie heeft nog niet geleid tot het antwoord op de vele vragen die nog steeds rondom dit onderwerp bestaan.3-5 Het gaat vooral om het antwoord op de vraag welke patiënt gebaat is bij deze operatie en hoe het aantal complicaties kan worden beperkt.
(Geen onderwerp)
Tilburg, november 1987,
De reactie van collega Moll c.s. is helaas zo geformuleerd dat een goede discussie moeilijk wordt. Indien geen gegevens over eigen materiaal en wijze van bewerking worden verstrekt, is vergelijking niet goed mogelijk, en zelfs dan nog zeer moeilijk. Vandaar de noodzaak tot een goed opgezet prospectief onderzoek, zoals de European Carotid Surgery Trial.
In de literatuur wordt door grote klinieken een sterk wisselend complicatiecijfer opgegeven voor carotisdesobstructie, variërend van 2,5 tot 10,6-8 doch ook veel hoger (dood en (of) ernstig herseninfarct in Tilburg 9%). Zeer onlangs gaven Till et al. een uitvoerig literatuuroverzicht over zeer wisselende complicatiepercentages uit diverse Amerikaanse klinieken, uitgesplitst voor de indicatie asymptomatische carotisstenose, TIA en herseninfarct.2 Opmerkelijk is het verschil in complicatiepercentage voor deze 3 indicaties, waarop ook in ons artikel is gewezen. Hierbij wordt tevens opgemerkt dat waarschijnlijk over minder goede resultaten relatief minder wordt gepubliceerd, waardoor een zekere bias ontstaat voor het in de literatuur voorkomende en beschreven complicatiepercentage: minder goede resultaten worden minder gemakkelijk gemeld. Om deze reden is een gerandomiseerd prospectief onderzoek noodzakelijk, met een eenduidige indicatiestelling en een langdurige controle van geopereerde en niet-geopereerde patiënten. Het is hierbij van belang dat men de moed heeft om minder goede eigen resultaten te melden, hetgeen essentieel is voor de discussie.
(Geen onderwerp)
Tilburg, november 1987,
Onze opmerkingen over de reactie van Yo c.s. vallen grotendeels samen met het antwoord aan Moll c.s. en aan Beerepoot c.s. Het vergelijken van onderlinge resultaten zonder exacte gegevens over indicatie, techniek en na-onderzoek is vrijwel onmogelijk. Onze resultaten hebben in 1985 tot een andere indicatie geleid, nl. alleen TIA's. In de European Carotid Surgery Trial wordt zeer nauwkeurig vastgelegd: het verschil in indicatiestelling, röntgenologische bevindingen, techniek en de afzonderlijke operatieresultaten van de deelnemende klinieken, alsmede de follow-up, hetgeen een zeer groot aantal patiënten voor deze gerandomiseerde trial noodzakelijk maakt.
Dyken ML. Carotis endarterectomy studies: a glimmering of science. Stroke 1986; 17: 355-8.
Till JS, Toole JF, Howard VJ, Ford CS, Williams D. Declining morbidity and mortality of carotid endarterectomy. Stroke 1987; 18: 823-9.
Brott TG, Labutta RJ, Kempczinki RF. Changing patterns in the practice of carotid endarterectomy in a large metropolitan area. JAMA 1986; 255: 2609-12.
Graham JM. Letter to the editor. JAMA 1986; 256: 2515.
Edwards WH. Letter to the editor. JAMA 1986; 256: 2515.
Warlow CW. Carotid endarterectomy: does it work? Stroke 1984; 15: 1068-76,
Barnett HJM, Plum F, Walton JN. Carotid endarterectomy – an expression of concern. Stroke 1984; 15: 941-3.
Oller DW, Welch H. Complications of carotid endarterectomy. Am Surg 1986; 52: 479-84.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 987,
Met belangstelling hebben wij het artikel van Ten Holter et al. over desobstructie van de A. carotis gelezen (1987;1858-61). De Tilburgse collegae hebben in de loop der jaren een fraaie reeks van ruim 350 operaties opgebouwd en het spijt ons dan ook niets over de resultaten hiervan te mogen vernemen. Immers, alleen deze zullen bepalend kunnen zijn voor een toekomstig therapeutisch beleid.
Als voorlopig beleid bevelen de auteurs het opereren op strikte indicatie aan, d.w.z. bij een symptomatische stenose of plaque zonder restverschijnselen. Het gaat hier dus om patiënten die een of meer TIA's hebben gehad. Deze zelfde indicatie wordt door ons gehanteerd in de Groningse werkgroep. Doel is uiteraard het voorkómen van nieuwe TIA's resp. een CVA. Als resultaat kan slechts gelden in hoeverre men hierin geslaagd is. Terecht wordt opgemerkt dat alleen een goede vergelijking tussen het natuurlijke beloop en het beloop na operatie kan aantonen of een ingreep zinvol is. Uiteraard is dit in het individuele geval niet mogelijk, weshalve men zal moeten afgaan op de statistiek. De kans op een CVA na onbehandeld gebleven TIA('s) wordt in de literatuur veelal geschat op ongeveer 35% in vijf jaar, anders geformuleerd: op ongeveer 7% per jaar. Het is echter als een bezwaar gevoeld dat geopereerde patiëntengroepen slechts zelden zijn vergeleken met controlegroepen. Om aan dit bezwaar tegemoet te komen is in 1984 een prospectief vergelijkend onderzoek in Europees verband opgezet, waaraan behalve Tilburg nog een tiental Nederlandse centra meedoet. Gaarne zullen wij te zijner tijd kennis nemen van de uitkomsten, die nog wel enige stof tot discussie zullen opleveren.
In afwachting daarvan lijkt voortzetting van het operatieve beleid op de eerder genoemde indicatie ons verantwoord, zolang de ingreep weinig complicaties met zich meebrengt en de resultaten zich gunstig laten aanzien. In onze reeks van 178 in de periode 1980-1987 verrichte operaties zagen wij in de postoperatieve fase slechts één fataal en één invaliderend herseninfarct, wat neerkomt op 1,2%. Blijkens onze follow-up van gemiddeld ruim drie jaar kreeg tot dusverre slechts één patiënt een invaliderend herseninfarct (0,2% per jaar), terwijl vier patiënten last van TIA's hielden (0,8% per jaar). Op grond van deze ervaringen achten wij het gerechtvaardigd voorlopig, ook buiten het kader van een trial, op de ingeslagen weg voort te gaan.
(Geen onderwerp)
Tilburg, december 1987,
Zoals uit de titel van ons artikel blijkt, ging het hier om een retrospectief onderzoek, waarbij de complicaties tot 30 dagen na de operatie werden beschreven en niet de latere follow-up-periode. Ter vergelijking met het ‘natuurlijk beloop’ werd gepleit voor een goed opgezet prospectief onderzoek. In de European Carotid Surgery Trial worden daarbij risico's en follow-up van carotisdesobstructies vergeleken met de kans op een CVA van conservatief behandelde TIA's (in het bijzonder met acetylsalicylzuur), wat de kans op het krijgen van CVA zeer waarschijnlijk aanzienlijk reduceert. Een vergelijking met echt (medicamenteus) onbehandelde TIA's zou daarom onjuist zijn, daarbij voorlopig nog buiten beschouwing latend of hoge dan wel lage doses acetylsalicylzuur aangewezen zijn.