De standaard 'Jicht' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsengeneeskunde

Utrecht, maart 2002,

Janssens heeft kritiek op het formuleren van richtlijnen voor huisartsgeneeskundig beleid bij jicht op basis van een gebrekkige wetenschappelijke onderbouwing. Hij pleit voor het weglaten van richtlijnen bij ‘onbewezen feiten’ en gevolgtrekkingen, en vindt dat de standaard te ver gaat in het formuleren van het begrip ‘gecompliceerde jicht’ en de daarmee samenhangende aanbevelingen (2002:292-4). Het formuleren van richtlijnen is mogelijk minder discutabel bij een overdaad aan kwalitatief goede wetenschappelijke onderbouwing. Helaas ontbreekt het vaak hieraan, zoals in het geval van jicht. Alle richtlijnen worden bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) opgesteld op basis van de beschikbare ‘evidence’, brede huisartsgeneeskundige ervaring, normen en principes, en herhaalde wetenschappelijke en pragmatische wegingen. Ook bij gebrek aan ‘evidence’ is het op deze wijze mogelijk goed gefundeerde richtlijnen te maken die aansluiten bij de dagelijkse praktijk en (bij voorkeur) bij het beleid in de tweede lijn. De NHG-standaard ‘Jicht’ vermeldt de beperkingen in de wetenschappelijke onderbouwing en voldoet aan de behoefte de beschikbare klinische ervaring, kennis en ‘evidence’ te ordenen ten behoeve van adequaat beleid.1

Om tot richtlijnen te komen worden op genoemde wijze keuzen gemaakt. Het onderscheiden van gecompliceerde jicht doet recht aan een weinig frequente, maar ernstige verschijningsvorm van jicht waarvoor een behandeling bestaat die niet geneest, maar symptoomreductie mogelijk maakt en waarschijnlijk complicaties voorkomt. Wanneer een patiënt meer dan 3 acute jichtaanvallen per jaar heeft doorgemaakt, dient de huisarts samen met de patiënt deze behandelmogelijkheid te overwegen, ook al is de ‘evidence’ niet waterdicht. In de standaard wordt uitgebreid ingegaan op de voors en tegens van onderhoudsbehandeling, zodat er sprake kan zijn van een goede informatieoverdracht naar de patiënt en een gewogen keuze voor onderhoudsbehandeling.

Er is voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor een duidelijk verband tussen de hoogte van de serumurinezuurconcentratie en het risico op jicht. Dat sommige diuretica en salicylaten de serumurinezuurconcentratie kunnen laten stijgen is onomstreden. Daarnaast zijn er voldoende aanwijzingen voor een positief effect van serumurinezuurverlagende therapie.1 Al met al resulteren deze gegevens in richtlijnen die bescheiden zijn zolang het aantal aanvallen van acute jicht beperkt is, en uitgebreider zijn naarmate de hinder of de ernst van jicht flink toeneemt. Wij zijn het overigens eens met Janssens dat bij geringe wetenschappelijke onderbouwing richtlijnen zo bescheiden mogelijk dienen te zijn. Juist daarom is uitvoerig stilgestaan bij alternatieven in de paragraaf ‘Voorlichting’ en bij wetenschappelijke onderbouwing van de onderhoudsbehandeling.

Lobith, maart 2002,

Er is niets op tegen voorstellen te doen voor protocollering van het huisartsenbeleid bij jicht, ook al is er een gebrek aan goed klinisch onderzoek, zoals ik in mijn artikel stelde. Er zal eens een begin gemaakt moeten worden in een situatie waarin weinig ‘evidence-based’ onderzoeksmateriaal voorhanden is. Jicht is een interessante ‘oude’ ziekte met veel onbewezen, vaak alleen anekdotische ‘feiten’. Richtlijnen opstellen op basis daarvan kan hachelijk zijn. Gaat men zulke richtlijnen algemeen toepassen, dan bestaat het risico van het zich steeds minder bewust zijn van de oorspronkelijk wankele wetenschappelijke basis daarvan. Dat was de algemene boodschap van mijn reactie. Meer dan drie acute jichtaanvallen per jaar is lastig, maar dat ‘het een weinig frequente, maar ernstige verschijningsvorm van jicht . . .’ is, is moeilijk hard te maken gezien het ontbreken van gegevens over onder andere incidentie, prevalentie en prognose. Wat betreft behandelen in zo'n situatie kiezen de collega's Gorter en Romeijnders terecht voor een genuanceerde woordkeus: ‘dient de huisarts samen met de patiënt deze behandelmogelijkheid te overwegen . . .’ Niet behandelen vormt hierbij vooralsnog een zeer reële optie.

Dat bijvoorbeeld diuretica de serumurinezuurconcentratie laten stijgen, staat niet ter discussie, maar dat wil niet zeggen dat daardoor jicht ontstaat.1-3 Een asymptomatische hyperurikemie leidt namelijk zelden tot jicht, zoals ook blijkt uit een referentie in de wetenschappelijke verantwoording van de standaard zelf.4 In overeenstemming hiermee is het advies van het schrappen van het serumurinezuuronderzoek als de aan- of afwezigheid bepaald moet worden van jicht, zoals Jacobs en Bijlsma stellen in hun reactie op de standaard (2002:295-6). Toch blijven Gorter en Romeijnders ervan overtuigd dat er een voldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor een duidelijk verband tussen serumurinezuurconcentratie en optreden van jicht.

Zij erkennen dat ‘bij geringe wetenschappelijke onderbouwing richtlijnen zo bescheiden mogelijk dienen te zijn’, zoals in de paragraaf ‘Voorlichting’ zou blijken. Maar wat moet ik in die paragraaf als huisarts bijvoorbeeld met het advies patiënten met jicht te adviseren zwezerik, wild en gevogelte te vermijden als zij daartoe gemotiveerd zijn?5 Ik zie de rijke Bourgondiër met zijn dikke rode pijnlijke teen weer helemaal voor me, maar ik mis ten enenmale enig wetenschappelijk bewijs. Commentaren en reacties dienen het wetenschappelijk debat en kunnen kennis genereren, ook over een oud klassiek ziektebeeld als jicht. De samenstellers van de NHG-standaard hebben daarvoor inmiddels een aanzet gegeven.

Utrecht, maart 2002,

Jacobs en Bijlsma kunnen zich over het algemeen goed verenigen met de richtlijn, maar stellen bij enkele onderdelen vraagtekens (2002:295-6).

- Sluit een serumurinezuurwaarde ≤ 0,38 mmol/l buiten een aanval om jicht volledig uit? Deze stelling is inderdaad te absoluut als men uitgaat van de sterk gemengde en relatief kleine tweedelijnspopulatie waaruit de gegevens zijn geput. Hoewel niet exact te berekenen, is het zeer aannemelijk dat bij gebruik volgens de richtlijnen in de huisartsenpraktijk de negatief voorspellende waarde een betekenis voor het beleid houdt. De serumurinezuurconcentratie wordt namelijk volgens de standaard gemeten bij twijfel over de diagnose ‘gecompliceerde jicht’ na 3 maal een op jicht gelijkende aanval, waarbij de a-priorikans op jicht sterk is toegenomen.

- De standaard gebruikt als richtpunt bij onderhoudsbehandeling een te hoge streefwaarde (0,38 mmol/l). De (hoogte van de) streefwaarde is echter een eerste richtpunt, geen doel op zich. Bij de behandeling wordt helder geformuleerd dat het doel is nieuwe aanvallen en gewrichtsschade te voorkomen en tophi te laten verdwijnen door middel van verlaging van de serumurinezuurconcentratie naar < 0,38 mmol/l. Dit doel wordt klinisch geëvalueerd, en de in individuele gevallen vereiste hoogte van de serumurinezuurconcentratie daarvoor aangepast.1 Hiertoe kan volgens de in de standaard beschreven procedure de dosis van de medicamenten worden verhoogd.

- Waarom niet screenen op hart- en vaatziekte bij hyperurikemie? Bij hyperurikemie wordt in de standaard niet aangeraden om hart- en vaatziekten op te sporen, omdat dit verband grotendeels is terug te voeren op factoren als diureticagebruik, overgewicht en overmatig alcoholgebruik.2 3 Dit onduidelijke verband kan vooralsnog geen richtlijnen voor screening rechtvaardigen.

- Afwezigheid van radiologische chondrocalcinose sluit pseudojicht nagenoeg uit en niet volledig, zoals in het samenvattingskaartje staat. De hoofdtekst van de standaard stelt dat afwezigheid van radiologische chondrocalcinose bij herhaalde subacute mono- of oligoartritiden in de extremiteiten pseudojicht nagenoeg uitsluit. In de bijbehorende noot wordt dit genuanceerd toegelicht. In het taalgebruik op de samenvattingskaart is deze nuance weggevallen.

- Bij de dosering van NSAID's en colchicine dient rekening te worden gehouden met de bij jichtpatiënten vaak verminderde nierfunctie. Bij jichtpatiënten is de nierfunctie meestal verminderd door de leeftijd en comorbiditeit (diuretica bij hypertensie). Het begrip ‘uraatnefropathie’ is daarmee achterhaald. Het advies om de nierfunctie in de gaten te houden, is echter volkomen juist en wordt ook in de standaard genoemd.