Jicht

Jicht is een inflammatoire reumatische aandoening waarbij hevige gewrichtsontstekingen ontstaan door de afzetting van uraatkristallen in en rond de gewrichten tijdens een periode waarin de urinezuurconcentratie in het bloed verhoogd is (hyperuricemie).1 Wanneer de urinezuurconcentratie in het bloed langdurig boven het verzadigingspunt is (0,36 mmol/l bij 35℃), kunnen deze uraatkristallen gevormd worden. Uiteindelijk kunnen langdurige ontstekingen en kluwen van uraatkristallen in en rond het gewricht (tofi) onherstelbare schade veroorzaken.1

Risicofactoren

Factoren die een jichtaanval kunnen uitlokken zijn onder andere een purinerijk dieet, de regelmatige inname van dranken met een hoog suikergehalte, doorgemaakt gewrichtstrauma en acute medische stressvolle situaties, zoals een hartinfarct of operatie.1,2 Purinerijke voedingsmiddelen zijn onder andere rood vlees, zeevruchten en producten die veel gist bevatten, zoals bier. Het metabool syndroom is ook een risicofactor voor jicht.1,3 Daarnaast kunnen medicijnen, zoals diuretica (thiazide- en lisdiuretica), ciclosporine en acetylsalicylzuur de serumurinezuurconcentratie verhogen.3 Diuretica verminderen de uitscheiding van urinezuur door de reabsorptie ervan te verhogen en de uitscheiding te verlagen. Er wordt gesuggereerd dat het gebruik van een thiazide- of lisdiureticum het risico op jichtaanvallen verhoogt.4 Bij mensen met jicht hoeven deze geneesmiddelen niet per se te worden gestopt wanneer er geen alternatieve behandelopties zijn.2,4,5 Calciumantagonisten en losartan verhogen de uitscheiding van urinezuur door de nieren (in geringe mate) en gaan mogelijk gepaard met een lager risico op jichtaanvallen bij patiënten met hypertensie.6

Epidemiologie

Wereldwijd is jicht de meest voorkomende inflammatoire gewrichtsziekte. De prevalentie varieert van 1% tot 7%. In Nederland waren er in 2017 bijna 500.000 mensen met jicht. Door de vergrijzing wordt in 2030 een toename van 20% verwacht. Ook wordt begroot dat de zorgkosten voor de eerste en tweede lijn met 20% zullen stijgen naar respectievelijk 8 en 18 miljoen euro.7 Jicht komt 3-10 keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.8 Bij vrouwen komt de ziekte vrijwel uitsluitend postmenopauzaal voor. 70% van de mannen met jicht maakt een keer een artritis door van het 1e metatarsofalangeale gewricht (MTP-1); bij vrouwen is dat slechts 30%.9

Klinische diagnose

De diagnose ‘jicht’ kan vaak worden gesteld op basis van het klinisch beeld. Klassieke symptomen zijn acuut ontstane (≤ 24 uur), intense pijn, zwelling, roodheid, stijfheid en bewegingsbeperking van een gewricht. Om het risico op jicht te kwantificeren kan de in Nederland ontwikkelde jichtcalculator worden gebruikt. De calculator onderscheidt patiënten met ‘vrijwel zeker geen jicht’ en patiënten met ‘vrijwel zeker jicht’ (tabel 1).10 Bij de overige patiënten kan de calculator geen uitsluitsel geven. Er wordt geadviseerd om die patiënten naar de reumatoloog te verwijzen voor een diagnostische punctie. De jichtcalculator is onder andere beschikbaar als de app ‘Gout Diagnosis’.

Tabel 1

Jichtcalculator10

Voor onderzoeksdoeleinden hebben de American College of Rheumatology (ACR) en de European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) in 2015 een classificatie ontwikkeld waarmee de diagnose ‘jicht’ kan worden gesteld met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 92% en 89% (supplement).11

Differentiaaldiagnose

Het stellen van de diagnose ‘jicht’ kan een uitdaging zijn. Vooral het klinisch beeld van een acute calciumpyrofosfaatartritis (artritis door calciumpyrofosfaatdihydraatdeposities; CPPD) of een bacteriële artritis vertonen overlap met dat van jicht. Ook kan het onderscheid tussen tofeuze jicht en inflammatoire nodulaire artrose moeilijk zijn.1 Bij (mannen met) jicht treedt de eerste aanval meestal op in het MTP-1-gewricht, bij CPPD vaak in de knie of pols. CPPD komt vaker voor bij patiënten met artrose, hemochromatose, hypomagnesiëmie en hypoparathyreoïdie.12 Met een gewrichtspunctie kan het onderscheid worden gemaakt, aangezien de betreffende kristallen er onder de microscoop verschillend uitzien (figuur 1). Calciumpyrofosfaatkristallen in het gewrichtskraakbeen zijn soms ook zichtbaar als chondrocalcinose op een röntgenfoto. Het klinisch onderscheid tussen jicht en een bacteriële artritis kan ook moeilijk zijn. Bij beide kan er sprake zijn van koorts, leukocytose en fors verhoogde ontstekingsparameters. Ook kunnen beide diagnoses tegelijkertijd aanwezig zijn. Ook dan kan een gewrichtspunctie uitkomst bieden, waarbij een leukocytentelling, microscopische beoordeling van eventueel aanwezige kristallen en een kweek van het synoviale vocht uitsluitsel kunnen geven.12

Figuur 1

Kristallen bij polarisatiemicroscopie

Aanvullende diagnostiek

Wanneer er op basis van het klinisch beeld twijfel bestaat of het jicht is kan aanvullende diagnostiek worden ingezet.

Gewrichtspunctie

De gouden standaard voor de diagnose ‘jicht’ is als er bij polarisatiemicroscopie uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof worden aangetoond of de aanwezigheid van tofeus materiaal wordt vastgesteld (specificiteit: 100%).13 Een negatieve gewrichtspunctie sluit de diagnose niet uit. Het afweersysteem ruimt de kristallen na enkele dagen op, waardoor die bij een punctie afwezig kunnen zijn . Daarnaast is herkenning van kristallen afhankelijk van de kennis en ervaring van de microscopist; de variatie hierin is groot.14

Bloedonderzoek

Een niet-afwijkende urinezuurconcentratie in het bloed sluit jicht niet uit: circa 10% van de patiënten met jicht heeft tijdens een aanval een serumurinezuurconcentratie van < 0,36 mmol/l.15

Röntgenfoto’s

Röntgenfoto’s van de gewrichten hebben geen diagnostische waarde bij een eerste aanval; vaak zijn er nog geen afwijkingen zichtbaar.16 Later in het ziekteproces kunnen kenmerkende afwijkingen worden gezien, zoals ‘punched-out lesions’ of intra-articulaire erosies (figuur 2a). Deze erosies worden veroorzaakt door tofi. Doordat tofi zich vanuit de weke delen naar het gewricht verspreiden, worden deze erosies vooral aan de basis van het gewricht gezien.

Figuur 2

Beeldvormende onderzoeken bij jicht

Echografie

Neergeslagen uraatkristallen kunnen bij echografie van het gewricht verschillende beelden geven. Ten eerste kunnen de kristalafzettingen worden waargenomen als het dubbelcontoursignaal, een hyperechoïsche lijn van uraatkristallen die parallel loopt aan het gewrichtskraakbeen (zie figuur 2b). Ten tweede kan het sneeuwstormaspect worden gezien, waarbij de uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof zichtbaar zijn als zwevende hyperechogene structuren. Ten derde kunnen afzettingen worden gezien in gewrichten of pezen die suggestief zijn voor tofi. Een studie liet zien dat de diagnose ‘jicht’ kan worden aangetoond met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 77% en 84% wanneer minimaal 1 van deze 3 kenmerken aanwezig is bij echografisch onderzoek.17 Ook kunnen erosieve afwijkingen met echografie in beeld worden gebracht, vaak zelfs al voordat deze zichtbaar zijn op een röntgenfoto.

‘Dual energy computed tomography’

Met ‘dual energy computed tomography’ (DECT) kunnen neergeslagen uraatkristallen worden afgebeeld en kan worden berekend hoeveel urinezuur er in totaal aanwezig is (zie figuur 2c). Met name bij langer bestaande jichtsymptomen kan DECT-onderzoek van toegevoegde waarde zijn. Een studie liet zien dat met DECT de diagnose kan worden opgespoord met een sensitiviteit van 81% en specificiteit van 91%.18 Vooralsnog is DECT-onderzoek niet sensitief genoeg om bij een negatieve scan de diagnose te kunnen verwerpen. Daarom wordt momenteel niet geadviseerd om DECT in te zetten in de eerste lijn.

Behandeling

De behandeling van jicht is tweeledig. Acute aanvallen worden behandeld met anti-inflammatoire middelen. Daarnaast wordt, op indicatie, urinezuurverlagende medicatie gegeven, ter voorkoming van nieuwe aanvallen of om tofi op te lossen.

Aanvalsbehandeling

Anti-inflammatoire middelen, zoals colchicine, NSAID’s en glucocorticoïden, worden zowel in de eerste lijn als tweede lijn veelvuldig gebruikt. Op basis van effectiviteit is er geen voorkeur voor een van deze middelen.2,19,20 De keuze voor een anti-inflammatoir middel kan worden gebaseerd op de relatieve contra-indicaties, zoals de aanwezigheid van een nierfunctiestoornis, cardiovasculaire ziekte of maag-darmaandoening (tabel 2).2 Voor de tweede lijn zijn er ook biologicals (anti-IL1) beschikbaar die specifiek ingrijpen in het ontstekingsproces. Deze middelen kunnen worden toegepast wanneer de reguliere behandeling gecontra-indiceerd is of niet effectief is gebleken.

Tabel 2

Anti-inflammatoire medicatie2,5

Urinezuurverlagende medicatie

Volgens de NHG-standaard ‘Artritis’ kan met urinezuurverlagende therapie worden begonnen wanneer de aanvalsfrequentie voor de patiënt onaanvaardbaar is, met als norm > 3 aanvallen per jaar, of bij tofeuze jicht.5 De (inter)nationale richtlijnen binnen de reumatologie adviseren om met urinezuurverlagende medicatie te beginnen bij ≥ 2 aanvallen per jaar of ≥ 1 subcutane tofus of chronische polyarticulaire jicht.2,20,21

In Nederland geldt allopurinol als de behandeling van eerste keus. Als tweede keus kan febuxostat of benzbromaron worden voorgeschreven; afhankelijk van de contra-indicaties kan voor 1 van deze 2 middelen gekozen worden.2 Hoewel geadviseerd wordt om patiënten met een nierfunctiestoornis te behandelen met allopurinol in een lagere begindosering, heeft onderzoek uitgewezen dat de dosering ook bij patiënten met een nierfunctiestoornis veilig verhoogd kan worden totdat de beoogde serumurinezuurconcentratie is bereikt.20,21 Vooralsnog is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van febuxostat bij patiënten met ernstige cardiovasculaire comorbiditeit. Zo liet de CARES-studie zien dat bij patiënten met een ernstige cardiovasculaire aandoening het sterftecijfer hoger was bij gebruik van febuxostat, vergeleken met allopurinolgebruik. Het merendeel van de patiënten stopte echter voortijdig met de studiemedicatie, wat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt. Een recent onderzoek, de FAST-studie, liet niet zien dat het sterfterisico verhoogt door het gebruik van febuxostat, vergeleken met allopurinolgebruik.22 Aangezien patiënten met een ernstige cardiovasculaire aandoening werden uitgesloten van deelname aan dit laatst genoemde onderzoek, blijft voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van febuxostat aan deze patiënten.

Er kan zowel tijdens als na een aanval worden begonnen met urinezuurverlagende therapie.20 Omdat jichtaanvallen frequenter op kunnen treden gedurende de eerste periode nadat met een urinezuurverlagende behandeling is begonnen, wordt geadviseerd om de patiënt profylactisch te behandelen met een anti-inflammatoir middel gedurende 3-6 maanden. Als alternatief kan de dosering van het urinezuurverlagende middel langzaamaan worden verhoogd.2,20,21,23

‘Treat-to-target’ versus ‘treat-to-avoid-symptoms’

Geadviseerd wordt urinezuurverlagende therapie te gebruiken volgens een ‘treat-to-target’-aanpak.2,5,20,21 Deze treat-to-target-aanpak is gericht op het verlagen van de serumurinezuurconcentratie tot < 0,36 mmol/l; er wordt gestreefd naar een concentratie onder het verzadigingspunt om de vorming van urinezuurkristallen te voorkomen of om bestaande afzettingen van urinezuurkristallen op te lossen. Bij patiënten met ernstige jicht, zoals bij de aanwezigheid van tofi, chronische klachten of frequente aanvallen, wordt een streefwaarde van < 0,30 mmol/l aangehouden. Het wordt afgeraden om de serumurinezuurconcentratie te verlagen tot < 0,18 mmol/l. Urinezuur is een antioxidant en er zijn aanwijzingen dat het beschermt tegen neurodegeneratieve ziekten, zoals amyotrofische laterale sclerose, de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson.23

Een alternatief voor deze treat-to-target-strategie, is een behandeling die is gericht op het verminderen van symptomen, een ‘treat-to-avoid-symptoms’-strategie. De American College of Physicians (ACP) steunt deze aanpak. Zij stelt dat er onvoldoende bewijs is dat de voordelen voor een patiënt van een treat-to-target-strategie opwegen tegen de nadelen, zoals de herhaalde bepaling van de serumurinezuurconcentratie en herhaalde aanpassing van de dosering.24 In een gerandomiseerde Engelse studie werd de treat-to-target-aanpak vergeleken met de standaard huisartsenzorg, zonder dat daarbij duidelijk werd omschreven waar deze standaardzorg uit bestond. Het Engelse onderzoek liet zien dat toepassing van de treat-to-target-strategie, in combinatie met goede voorlichting en ondersteuning van een getrainde wijkverpleegkundige leidde tot minder jichtaanvallen, afname van tofi en een verhoogde kwaliteit van leven.25

Over het algemeen wordt geadviseerd om de treat-to-target-strategie levenslang te volgen. De aanbeveling voor levenslange therapie is echter gebaseerd op onderzoeken van een matige kwaliteit en met name op ‘expert opinion’. Bovendien is het advies ingegeven doordat jicht als chronische ziekte wordt gezien. De meest recente richtlijn over Jicht van de ACR beschrijft een voorkeur voor een chronische treat-to-target-aanpak, maar biedt ook de ruimte om urinezuurverlagende medicatie af te bouwen of te stoppen bij patiënten die klinisch in remissie zijn (minimaal ≥ 1 jaar geen aanvallen of tofi).20 Een systematische review liet zien dat wanneer urinezuurverlagende medicatie wordt gestopt bij patiënten met jicht, 34-81% een nieuwe aanval krijgt binnen 1-4,5 jaar. De studies die in de review werden meegenomen bevatten echter verouderde gegevens, kleine patiëntenaantallen en onvoldoende informatie over de reden van het stoppen.26

Samenvattend lijkt de treat-to-target-strategie beter te zijn dan de treat-to-avoid-symptoms-aanpak, zowel in de beginfase van de behandeling als wanneer de patiënt tijdens de behandeling in remissie is. Momenteel lopen er 2 Nederlandse pragmatische, niet-geblindeerde, multicentrische gerandomiseerde klinische trials. Het eerste onderzoek wordt uitgevoerd bij patiënten met jicht die beginnen met urinezuurverlagende medicatie; het tweede onder patiënten die tijdens urinezuurverlagende therapie minimaal 12 maanden in remissie zijn (GO TEST-studies; gefinancierd door ZonMw). In deze studies wordt de treat-to-target-groep behandeld met urinezuurverlagende medicatie met als doel een serumurinezuurconcentratie van < 0,36 mmol/l. De treat-to-avoid-symptoms groep wordt behandeld op geleide van symptomen. Bij de beginners wordt de dosering bepaald op basis van hun klachten in plaats van de serumurinezuurconcentratie. Bij de patiënten die in remissie zijn, wordt medicatie afgebouwd tot een stop. Indien de aanvallen weer frequent optreden wordt de behandeling hervat. Belangrijke uitkomsten in deze studies zijn effectiviteit – het bereiken of behouden van remissie – en de kosteneffectiviteit.

Leefstijladviezen en cardiovasculair risicomanagement

Bij iedere patiënt met jicht moet aandacht worden besteed aan de leefstijl, ongeacht of er met urinezuurverlagende therapie wordt begonnen. Voldoende beweging, dieetaanpassingen, afvallen en beperken van overmatig alcoholgebruik kunnen een geringe daling (0,06 tot 0,17 mmol/l) van het urinezuur teweegbrengen.27 Comorbiditeiten, zoals hypertensie, nierinsufficiëntie, obesitas en hart- en herseninfarcten, komen vaak voor bij jichtpatiënten.1 Jicht is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Patiënten met jicht moeten daarom worden opgenomen in het programma voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM), om zo traditionele cardiovasculaire risicofactoren vroegtijdig op te sporen en te behandelen.8

Conclusie

Ondanks het feit dat jicht de meest voorkomende inflammatoire reumatische aandoening is, kan het stellen van de diagnose een uitdaging zijn. In de eerste lijn wordt de diagnose veelal gesteld op basis van het klinisch beeld. De gouden standaard blijft het aantonen van uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof. Klinische beslisregels en beeldvormende onderzoeken kunnen de diagnose ondersteunen. Bij frequente aanvallen of tofeuze jicht is urinezuurverlagende medicatie de hoeksteen van de behandeling. Vooralsnog luidt het advies om deze medicatie in te zetten op geleide van de serumurinezuurconcentratie (treat-to-target-strategie), maar wellicht dat voor sommige patiënten behandeling op geleide van symptomen (treat-to-avoid-symptoms-strategie) een effectief en veilig alternatief is.