Jicht: de huidige visie op ontstaan, diagnostiek en therapie

Nijkerk, februari 1996,

In het caput selectum van Jacobs en Bijlsma (1996;187-91) en de klinische les van Van Vugt et al. (1996;177-9) worden de diagnostiek en de therapie van jicht voor het voetlicht gebracht. Op enkele punten van het artikel van Jacobs en Bijlsma willen wij reageren.

Allereerst stellen zij dat bij elke beginnende jicht een bevestiging van de klinische diagnose vereist is door middel van het aantonen van uraatkristallen in het punctaat, en dat daarmee een verwijzing naar het reumatologisch spreekuur impliciet noodzakelijk is. In het boek Ziekten in de huisartspraktijk wordt vermeld dat de behandeling, de begeleiding en de controle van de jichtpatiënt geheel door de huisarts kunnen geschieden.1 Uit de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) blijkt dat slechts 2% van alle patiënten met jicht daarvoor werd verwezen naar een specialist. Emmerson geeft in een recent artikel eveneens aan dat de diagnose ‘jicht’ ook op de aanwezigheid van het karakteristieke klinische beeld te stellen is.2 Wij menen dat het aantonen van de uraatkristallen door middel van punctie zeker niet is geïndiceerd bij elke jichtaanval. Wanneer de klinische diagnose ‘jicht’ is gesteld, is de behandeling volgens de adviezen van Jacobs en Bijlsma eenvoudig; het bevestigen van de klinische diagnose door het aantonen van uraatkristallen in het punctaat heeft geen consequenties voor het te voeren beleid. Hooguit is te denken aan een punctie ter bevestiging van de diagnose ‘jicht’ als er een strikte indicatie bestaat voor langdurige behandeling na meer dan 3 aanvallen binnen 1 jaar, bij chronische jichtartritis en bij aanwezigheid van tophi of gewrichtsbeschadigingen. Overigens is ons geen onderzoek bekend over de betrouwbaarheid van de punctieonderzoekingen: hoeveel fout-negatieve uitslagen zijn er?

In de tweede plaats willen wij een kanttekening plaatsen bij de aanbevolen maatregelen ter preventie van een recidief na een eerste aanval van jicht; Jacobs en Bijlsma denken aan preventiemaatregelen als alcoholbeperking, afvallen in geval van overgewicht, zorgen voor een ruime diurese, het voorkómen van acute lichamelijke en geestelijke stress en het eventueel volgen van een purinearm dieet. In deze tijd van ‘evidence-based medicine’ lijkt ons een meer wetenschappelijke onderbouwing van deze adviezen noodzakelijk. Voorzover ons bekend is alleen van excessief alcoholgebruik bekend dat het een aanval van jicht kan uitlokken. Maar dan doet zich daarbij uiteraard onmiddellijk de vraag voor wat ‘excessief’ is. Wij vragen ons af welke waarde – afgezien van een historische – de genoemde leefregels bij de preventie van jicht hebben en in hoeverre ze haalbaar zijn.

Utrecht, maart 1996,

Wij zijn het met de collegae Flikweert en Thomas eens dat men in geval van klinisch vermoeden van gecompliceerde jicht deze diagnose dient te bevestigen door het aantonen van uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof. De consequentie is levenslange urinezuurconcentratie-verlagende therapie. Het polarisatiemicroscopisch onderzoek vereist de nodige ervaring, waarover de reumatoloog in ruime mate beschikt.

Bij het karakteristieke klinische beeld van ongecompliceerde jicht kan men overwegen bevestiging van de diagnose achterwege te laten. Wanneer het klinisch beeld niet karakteristiek is, kan bevestiging van de klinische diagnose wenselijk zijn. Ten onrechte wordt met dit doel vaak de serumurinezuurconcentratie bepaald. Diagnostische gewrichtspunctie is het aangewezen onderzoek; de betrouwbaarheid daarvan is groot, mits het door ervaren artsen wordt uitgevoerd. In een ‘blind’ onderzoek van 63 monsters gewrichtsvloeistof (13 met uraatkristallen, 14 met calciumpyrofosfaatkristallen, 1 met beide soorten kristallen en 35 zonder kristallen) waren sensitiviteit en specificiteit van het polarisatiemicroscopisch onderzoek respectievelijk 96,2 en 100% bij beoordeling door de reumatoloog in opleiding en respectievelijk 100 en 97,1% bij beoordeling door de reumatoloog.1

Dat de waarde en haalbaarheid van leefregels gericht op preventie van jicht beperkt zijn, zijn wij met Flikweert en Thomas eens. Jicht kan echter wel degelijk een gevolg zijn van een bepaalde levensstijl met eveneens een toegenomen kans op hypertensie, hyperlipidemie, overgewicht en niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus. Het volgen van leefregels ter preventie van jicht heeft tevens een gunstige invloed op de genoemde risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Conform de adviezen in het door Flikweert en Thomas aangehaalde artikel (‘The continuing challenge is to educate patients about correctable factors... ),2 en conform de adviezen in het naslagwerk van de reumatologie, Rheumatology (’However, in many instances hypo-uricemic drug therapy may be less important than the patient's lifestyle. Obesity and a high alcohol intake, associated with a low urine volume, make a great contribution to the hyperuricemia. Advise to lose weight, reduce alcohol intake, increase fluid intake and reduce dietary fat may result in a marked weight loss and a fall in the uric acid levels‘),3 blijven wij van mening dat men de patiënt op de verbanden tussen jicht en levensstijl moet wijzen, los van de vraag in hoeverre de leefregels haalbaar zijn; pas in tweede instantie zijn medicijnen geïndiceerd.

Leeuwarden, januari 1996,

Het artikel van de collegae Jacobs en Bijlsma gaf een goed overzicht van de huidige stand van zaken op dit gebied (1996;187-91). Als één van de therapeutische maatregelen wordt het ‘eventueel volgen van een purinearm dieet’ genoemd. Dit laatste zou ik graag nader toegelicht zien, daar de diëtiste in ons ziekenhuis niet meer bereid is over een dergelijk dieet voorlichting te geven omdat dit bij jicht achterhaald zou zijn.

Utrecht, februari 1996,

De reactie van collega Houtman biedt ons de mogelijkheid dieper in te gaan op dieetmaatregelen bij jicht. Indicaties voor een strikt purinearm dieet om recidief-jichtaanvallen te voorkomen zijn beperkt, om verschillende redenen. Voedingsproducten die zeer rijk zijn aan purine (tabel) maken in Nederland meestal geen belangrijk deel van de dagelijkse voeding uit; purinerijk voedsel is, in tegenstelling tot overmatig alcoholgebruik, vrijwel nooit de belangrijkste oorzaak van jicht. Het blijkt dat strikte beperking van het purinegehalte gemiddeld de serum-urinezuurconcentratie slechts met 0,06 mmol/l per dag verlaagt: vergeleken met het effect van urinezuurverlagende medicatie een zeer bescheiden effect. Bovendien is streng purinearm dieet atherogeen; dit is extra nadelig, omdat jicht al samenhangt met risicofactoren met verhoogde kans op arteriosclerotische vaataandoening.12

Wij zijn derhalve met anderen van mening dat er bij gebruik van urinezuurverlagende medicatie zelden een indicatie is voor een strikt dieet, maar dat vooral de patiënt die dergelijke medicatie niet gebruikt, wel baat kan hebben bij het advies voedingsproducten met zeer hoog of hoog purinegehalte te vermijden. Dit komt voornamelijk neer op het vermijden van consumptie van veel (orgaan)vlees en van bepaalde vissoorten. Verder is het nuttig jichtpatiënten voor te lichten over het nut van goede diurese (2l vocht per dag innemen) en het vermijden van metabole acidose (die kan ontstaan door streng vasten of extreme lichamelijke inspanning). Met deze adviezen en de adviezen zo nodig voorzichtig af te vallen en alcoholgebruik te verminderen of te staken is het mogelijk de aanvalsfrequentie van acute jichtartritis bij patiënten die geen urinezuurverlagende medicatie gebruiken, drastisch te verminderen.