De preventie van postoperatieve longcomplicaties

Heerlen, januari 1988,

Als preventieve maatregel voor postoperatieve longcomplicaties wordt in het artikel van Roukema et al. (1988;101-5) het rookverbod niet genoemd. De auteurs stellen terecht dat na het staken van roken slechts een traag en partieel herstel van de longfunctie optreedt, doch noemen niet de gunstige werking van een rookverbod op de gehele respiratoire functie. De snelheid van deze werking is nog onzeker en studies ontbreken omtrent een rookverbod binnen 48 uur voor de operatie in relatie met postoperatieve respiratoire morbiditeit. Het is nog niet geheel duidelijk wanneer er na een rookverbod gunstige effecten zijn op de functie van de alveolaire macrofaag, de ciliaire activiteit, het mucociliaire transport en de beschadigde epitheliale bekleding in de luchtwegen. Sommige van deze functies zouden reeds na enige dagen verbeteren.1

De cardiovasculaire effecten van roken nemen na het stoppen ervan snel af wegens de korte halfwaardetijden van nicotine en carboxyhemoglobine. Daarom zal binnen enkele uren na het stoppen van roken de kans op per- en postoperatieve hypoxie reeds afgenomen zijn in verband met de gedaalde carboxyhemoglobinespiegel in het bloed.

Concluderend kan men stellen dat een rookverbod op korte termijn voor de operatie niet duidelijk de longfunctie verbetert, doch wel zinnig is met het oog op de cardiovasculaire functie en vermoedelijk ook met het oog op de respiratoire functie. In het kader van preventie van postoperatieve longcomplicaties is een minimum van een preoperatieve rookvrije periode van 4-6 weken gewenst, doch dit wil niet zeggen dat een kortere periode geen zin heeft.1

Tilburg, februari 1988,

Wij danken collega Hofland voor zijn commentaar. Zoals wij al stelden bestaat er een duidelijk verband tussen roken en de kans op postoperatieve longcomplicaties, zodat het rookverbod als preventieve maatregel zeker genoemd dient te worden. Er is echter nog veel onduidelijkheid betreffende het effect op de pulmonale en cardiovasculaire functie wanneer het roken werkelijk wordt gestaakt; in het kader van dit caput selectum zijn wij op deze aspecten niet ingegaan. Weinig voorschriften worden daarnaast zo met voeten getreden als het rookverbod en wij zijn dan ook van mening dat, hoewel het dringende advies om te stoppen met roken zelfs kort voor de operatie dient te worden gegeven, van andere in ons artikel genoemde maatregelen, een hoger rendement mag worden verwacht bij de preventie van postoperatieve longcomplicaties.

Amsterdam, maart 1988,

In de bijdrage van Roukema et al. worden de oorzaak en de preventie van de postoperatieve longcomplicaties (PLC) uitvoerig beschreven (1988; 101-5). Aan het einde van het artikel wordt door de auteurs de overweging meegegeven incentive spirometry (IS) en dode-ruimtevergroting (DRV) routinematig als hulpmiddelen te gebruiken bij uitgebreide thorax- of buikchirurgie. Hierbij is een aantal kanttekeningen te maken. In eerste instantie lijkt de keuze van een IS nuttig om de patiënt feedback te geven over zijn prestatie. De patiënt kan dan, naast de fysiotherapeutische behandelingen, frequent en op adequate wijze zelf oefenen. Voorwaarde bij het gebruik van IS is dat het geïnhaleerde volume en niet de inspiratoire flow als feedback wordt gehanteerd. In de praktijk blijkt dat veelvuldige controle op de uitvoering noodzakelijk is voor een juist gebruik van de IS. Men moet zich ook realiseren dat een deel van de patiënten op de eerste dag na operatie niet in staat is de IS adequaat te gebruiken.1 Bovendien blijkt het gebruik van IS, in niet-risicogroepen, niet te leiden tot een afname van de PLC.2

DRV wordt in het artikel, ons inziens ten onrechte, voorgesteld als een eenvoudig en zelfstandig door de patiënt toepasbaar hulpmiddel. Een veilig en adequaat gebruik van DRV vereist controle van ademvolume en ademfrequentie, zowel vooraf als tijdens de toepassing. In de eerste plaats is dit noodzakelijk om DRV individueel optimaal te kunnen doseren. In de tweede plaats kan door de meting bepaald worden of het ademvolume bij het toepassen van DRV inderdaad groter is dan de patiënt spontaan kan halen. In de derde plaats zijn er contra-indicaties, zoals hypoxie, hypercapnie, metabole acidose en verhoogde ademfrequentie (> 25/min).3 Dat betekent dat vóór het gebruik van DRV, naast eerder genoemde uitslagen, ook een recente arteriële bloedgasanalyse bekend moet zijn. Routinematig behandelen met een gestandaardiseerd volume extra dode ruimte is onjuist en kan zelfs leiden tot hypoxie en (of) hypercapnie. In de literatuur wordt verder beschreven dat DRV direct postoperatief met name leidt tot een stijging van de ademfrequentie en niet zozeer van het ademvolume.4

Op basis van bovenstaande is er ons inziens geen enkele grond om te pleiten voor het routinematig gebruik van IS of van DRV in de pre- en postoperatieve fase. Mogelijk levert IS een bijdrage aan het verminderen van de PLC bij chirurgische patiënten in de risicogroep. Het gebruik van DRV zal beperkt moeten blijven tot patiënten die niet of onvoldoende coöperatief zijn om op verzoek diep te zuchten.

De intensiteit van de behandeling en de keuze van een eventueel hulpmiddel worden bepaald door de pre- en postoperatieve situatie. Hierdoor zijn goed omschreven richtlijnen t.a.v. indicatie en behandeling en een goede communicatie tussen chirurg, longarts en fysiotherapeut noodzakelijk.5 Meestal blijken actieve ademhalingsoefeningen voldoende, soms zijn hulpmiddelen nodig.

Tilburg, april 1988,

Gosselink en Van der Meer zijn het gelukkig met ons eens dat bij voorkeur volstaan dient te worden met actieve ademhalingsoefeningen rond de operatie ter preventie van longcomplicaties. Tot nu toe kon immers niet worden aangetoond dat mechanische hulpmiddelen superieur zijn aan deskundig begeleide ademhalingsoefeningen. Het is dan ook uitsluitend om logistieke redenen dat wij ter overweging geven deze ademtraining te combineren met een methode die na deskundige instructie de patiënt in staat stelt zelf te oefenen zonder voortdurende supervisie. In de direct postoperatieve fase dient echter het accent te liggen op maximale alveolaire inflatie door frequente ademhalingstraining onder leiding van de fysiotherapeut.

De stellingname van Gosselink en Van der Meer tegen het routinematig gebruik van mechanische hulpmiddelen is duidelijk, maar wij vinden de argumentatie op basis van de genoemde literatuurgegevens wat mager. In ons artikel refereren wij zijdelings aan een elders gepubliceerd verslag van onze ervaringen met ademhalingsoefeningen als routine bij meer dan 600 patiënten met cholecystectomie met een onbelaste pulmonale anamnese.1 Bij de standaard-ademtraining werd op bescheiden schaal gebruik gemaakt van dode-ruimtevergroting (DRV) als hulpmiddel om de patiënt ook te laten oefenen op momenten dat de fysiotherapeut niet aanwezig kon zijn. Wij menen dat onze resultaten in vergelijking met de gegevens uit de literatuur gunstig genoemd kunnen worden. Hoewel het uiteraard moeilijk in getal en maat is uit te drukken in hoeverre DRV als onderdeel van het ademtrainingsschema heeft bijgedragen aan de preventie van postoperatieve longcomplicaties, is de methode in ons onderzoek veilig, eenvoudig en door de patiënt zelfstandig toepasbaar gebleken. Er zijn zeker contra-indicaties voor het gebruik van DRV aan te voeren, maar de kans dat deze methode bij patiënten met een voor longafwijkingen onbelaste voorgeschiedenis aanleiding zou kunnen geven tot complicaties lijkt ons erg klein.

De situatie waarbij het fysiotherapeutische team verbonden aan een chirurgische afdeling in staat is bij alle patiënten die een grote buik- of thoraxoperatie ondergaan zowel voor als na de operatie meerdere malen per dag ademhalingsoefeningen persoonlijk te begeleiden lijkt ons ideaal. Een dergelijk ideaal is praktisch vaak niet haalbaar en in dat geval zijn naar onze mening mechanische hulpmiddelen een verantwoorde aanvulling.