De betekenis van een verhoogde troponinewaarde zonder acute ischemische hartziekte

Leeuwarden, september 2005,

Collega’s Van Bockel et al. (2005:1879-83) geven een goed overzicht van positieve uitslagen van cardiaal troponine (cTn) bij een aantal niet-primaire ischemische hartziekten en bespreken interpretaties van een dergelijke cTn-stijging. Mogelijk heeft cTn-bepaling bij niet-cardiale aandoeningen prognostische waarde, maar dit zou tot op heden alleen bij dialysepatiënten en patiënten met longembolie aangetoond zijn. De auteurs schrijven dat ook bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) in 28% van de gevallen een positieve cTn-uitslag (> 1,4 ng/ml, tot maximaal 12 ng/ml) werd gevonden. Door anderen was bij patiënten met een SAB al een relatie aangetoond tussen een verhoogde cTnI-uitslag en een slechte afloop (overlijden of afhankelijkheid van hulp bij ADL-activiteiten).1

Kortgeleden hebben wij onze bevindingen gepubliceerd van een onderzoek naar de toegevoegde voorspellende waarde van de cTnI-waarde bij opname ten opzichte van de bekende voorspellers (klinische toestand bij opname, leeftijd en de hoeveelheid bloed op de CT-scan bij opname) van het optreden van klinische stoornissen in hart- of longfunctie en van een sombere afloop.2 In deze prospectieve groep van 68 patiënten, opgenomen binnen 24 uur na een SAB uit een aneurysma, had 52% een verhoogde cTnI-waarde (≥ 0,3 ng/ml; uitersten: 0,3-85). Hart- en longproblemen werden gedefinieerd als het optreden van ritmestoornissen (boezemfibrilleren of supraventriculaire ritmestoornissen) waarvoor medicatie nodig was, hypotensie waarbij inotropica nodig waren, overvulling op de longfoto en stoornissen in de gasuitwisseling (Pao2-Fio2-ratio: ≤ 200). Een of meer van deze complicaties trad op bij 57% van de patiënten. Een verhoogde cTnI-waarde bij opname bleek een onafhankelijke voorspeller voor het optreden van hart- en longcomplicaties tijdens de opname. Nadat cTnI werd toegevoegd aan het model met de bekende voorspellers, verbeterde de oppervlakte onder de ‘receiver operator characteristic’-curve van 0,70 naar 0,83.

Een verhoogde cTnI-waarde bij opname was ook een onafhankelijke voorspeller van een slechte afloop. De toegevoegde waarde ten opzichte van de bekende voorspellers van een slechte afloop was echter gering. Wij vonden geen dosis-responsrelatie van cTnI bij het voorspellen van hart- en longcomplicaties of een slechte afloop.

Omdat een verhoogde troponinewaarde een krachtige en onafhankelijke voorspeller is van het optreden van hart- en longcomplicaties bij patiënten met een aneurysmale SAB, kan troponine I worden gebruikt als marker voor patiënten met een hoog risico op deze hart- en longproblemen. Zij zouden kunnen profiteren van invasieve bewaking van hart- en longfunctie in een vroegere fase na de SAB.

Groningen, oktober 2005,

cTnI lijkt steeds bruikbaarder als voorspeller van een gecompliceerd beloop, ook bij patiënten met een SAB. Collega’s Schuiling et al. propageren dat patiënten met een verhoogde cTnI-waarde en een SAB zouden kunnen profiteren van invasieve bewaking. Uit het feit dat cTnI een voorspellende waarde heeft voor hart- en longcomplicaties tijdens opname, kan echter niet worden afgeleid dat invasieve cardiale bewaking leidt tot een andere prognose. In hun artikelen geven Schuiling et al. zelf ook al aan dat bepaling van cTnI bij patiënten met een SAB nauwelijks bijdraagt aan de voorspelling van overlijden en dat de behandeling van een patiënt met een SAB niet zou moeten wijzigen door een geringe cTnI-verhoging.1 2 Wij willen nogmaals benadrukken dat de aanwezigheid van cTnI in het bloed niet altijd duidt op irreversibele schade aan hartspiercellen en vragen ons daarom af of invasieve(re) cardiale bewaking bij een verhoogde cTnI-waarde bij deze patiëntencategorie toegevoegde waarde heeft.

Amsterdam, januari 2006,

Collega’s Van Bockel et al. (2005:1879-83) onderscheiden primaire cardiale afwijkingen (te weten hartfalen, boezemfibrilleren, cardiomyopathie, myocarditis, pericarditis, kleplijden, tamponnade en amyloïdose) en aandoeningen met secundaire cardiale afwijkingen (te weten longembolie, subarachnoïdale bloeding, hersendood, levercirrose en chronische obstructieve longziekte (COPD)). Ook noemen zij nog overige aandoeningen met troponineverhogingen (sepsis, rabdomyolyse, verbrandingen en nierfalen).

In dit overzicht ontbreekt onzes inziens de betekenis van een verhoogde troponineconcentratie bij traumapatiënten met een mogelijke contusie van het hart na bijvoorbeeld een stomp thoraxtrauma. Stomp thoraxletsel gaat soms gepaard met myocardcontusie en kan ernstige cardiale complicaties tot gevolg hebben, zoals geleidingsstoornissen, aritmie en cardiogene shock. Echter, bij lang niet alle patiënten met stomp thoraxletsel ontstaat cardiaal letsel en dit kan leiden tot veel onnodige ziekenhuisopnamen en kosten ter uitsluiting van cardiaal letsel. Het is dan ook van groot belang juist die patiënten te identificeren die een grote kans hebben op het krijgen van cardiale complicaties.

Verhoogde serumtroponine-I-waarden (TnI) zijn mogelijke voorspellers voor de aan- of juist afwezigheid van cardiaal letsel. TnI-waarden waren verhoogd in een groep patiënten (n = 187) na een stomp thoraxtrauma in 34% van de gevallen (n = 63), waarbij 47 patiënten (25%) symptomatisch waren en 16 (9%) asymptomatisch.1 De patiënten met negatieve waarden bleven asymptomatisch gedurende de hele studie. Dit in tegenstelling tot in de studie van Velmahos et al.,2 die in een groep van 333 patiënten na een stomp thoraxtrauma onderzochten of de combinatie van een normaal ecg en negatieve serumtroponinewaarden cardiaal letsel zou kunnen uitsluiten. Zij vonden bij 28% van de patiënten met een negatieve troponinewaarde myocardletsel, echter, al deze patiënten hadden een afwijkend ecg. Geen van de patiënten met zowel een normale troponinewaarde als een normaal ecg had cardiaal letsel. Dit verschil tussen de studies is mogelijk te verklaren door een verschil in afkappunt (1,051 versus 1,502 μg/l).

Samenvattend is bij traumapatiënten de negatief voorspellende waarde van een abnormale troponinewaarde hoog (zelfs 100% in combinatie met het ecg) en de positief voorspellende waarde laag. Tevens mag op basis van de beschikbare literatuur geconcludeerd worden dat de combinatie van een normaal ecg en TnI bij binnenkomst en 8 uur later stomp cardiaal letsel uitsluit.