Bepaling van hartspecifieke troponinen voor de diagnose 'acuut myocardinfarct'

Groningen, april 2001,

In hun heldere overzichtsartikel bespreken De Winter en Sanders de waarde van de bepaling van de hartspecifieke troponinen T en I (cTnT en cTnI, respectievelijk) voor de diagnose van acute coronaire syndromen (2001:461-6). In hun artikel vermelden zij dat het nog onduidelijk is hoe verhogingen van de waarden van deze merkstoffen bij patiënten in het eindstadium van nierinsufficiëntie geduid moeten worden. Wij willen hier graag een aanvulling op geven die naar onze mening van belang is voor de klinische praktijk.

Ischemische hartziekten komen zeer frequent voor bij patiënten met nierinsufficiëntie. Het is echter moeilijk een acuut myocardinfarct te diagnosticeren in deze populatie. Uremische patiënten hebben vaak atypische klachten. Bovendien is het basis-ECG bij veel patiënten gestoord. Tot slot blijken de waarden van traditioneel geaccepteerde merkstoffen voor myocardiale schade, zoals creatinekinase-‘muscle-brain’ (CK-MB), vaak verhoogd zonder dat er een acuut myocardinfarct is.1

Recentelijk zijn cTnT en cTnI geïntroduceerd als betrouwbare merkstoffen voor hartspierversterf in de normale populatie. Helaas bleek cTnT een zeer matige specificiteit te hebben in de populatie met terminale nierinsufficiëntie.2 De introductie van een 2e-generatie-ELISA-bepaling heeft weliswaar tot een verbetering geleid, maar nog steeds is er een aanzienlijk aantal fout-positieve cTnT-uitslagen.3 4 Waarschijnlijk is dit het gevolg van expressie van cTnT in skeletspierweefsel in geval van uremische myopathie.3 Mogelijk is cTnI een betrouwbaardere maat in deze populatie. Om dit te onderzoeken hebben wij deze merkstof bepaald bij 60 willekeurige patiënten met nierziekten, die achtereenvolgens onze poliklinieken bezochten en op het moment van onderzoek geen angineuze klachten hadden. Van deze patiënten was de gemiddelde leeftijd 56 jaar; 32 patiënten waren mannen en 19 hadden een voorgeschiedenis met hart- en/of vaatziekten. Van onze 60 patiënten hadden 20 preterminaal nierfalen (gemiddelde serumcreatininewaarde: 555 μmol/l), 20 hadden terminaal nierfalen waarvoor als nierfunctievervangende therapie peritoneale dialyse werd gegeven (gemiddelde serumcreatininewaarde: 854 μmol/l) en 20 hadden terminaal nierfalen waarvoor als nierfunctievervangende therapie hemodialyse werd gegeven (gemiddelde predialyse-serumcreatininewaarde: 1063 μmol/l). De waarde van cTnI, gemeten met een AxSYM-‘analyser’ (Abbott), bleek bij geen van de patiënten hoger dan het door de fabrikant geadviseerde en in ons ziekenhuis gebruikte afkappunt voor zekere hartschade van 2,0 μg/l. Slechts 2 patiënten (1 hemodialysepatiënt en 1 peritoneale-dialysepatiënt) bleken een waarde te hebben in het ‘grijze’ gebied passend bij mogelijke hartschade (0,5 tot 2,0 μg/l). Een dergelijk klein aantal fout-positieve cTnI-uitslagen bij patiënten met nierinsufficiëntie werd ook gevonden in een aantal andere recente onderzoeken, waarbij andere meetmethoden voor de bepaling van cTnI werden gebruikt.3-6

Het voorgaande in overweging nemende concluderen wij dat we met meting van cTnI nu een betrouwbare methode lijken te hebben voor de diagnostiek van acute coronaire syndromen in de populatie patiënten met (pre)terminaal nierfalen, waar conventionele diagnostiek haar beperkingen heeft.

Amsterdam, mei 2001,

Gansevoort et al. roeren een belangrijk, maar niet eenvoudig onderwerp aan, namelijk de respectievelijke waarde van een verhoogde troponine-T-of -I-bepaling bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Al langer is bekend dat bij nierdialysepatiënten vaker een verhoogde waarde van cardiaal troponine T wordt gevonden dan van cardiaal troponine I. Gansevoort et al. betogen dat dit het gevolg is van expressie van cTnT in skeletspierweefsel in geval van uremische myopathie, maar dit is vrijwel zeker niet de verklaring. Ricchiuti et al. toonden aan dat de monoklonale antistoffen van de cTnT-test (M7 en M11.7) elk afzonderlijk wel binden aan spiereiwitten, maar geen fout-positieve cTnT-resultaten geven in skeletspierweefsel van nierpatiënten.1 Davis et al. toonden recentelijk aan dat ook expressie van cTnT of andere immunoreactieve eiwitten in nierweefsel van dialysepatiënten niet de bron kan zijn van het gemeten cTnT in het perifere bloed.2 Wat kan pleiten vóór het myocard als de bron van cTnT is dat er wél een samenhang bestaat tussen de cTnT-waarde in het bloed van dialysepatiënten en de prognose. Onlangs beschreven Ooi et al. een langetermijn-follow-uponderzoek bij 244 chronische dialysepatiënten; een verhoogde cTnT-waarde bleek samen te hangen met cardiale dood.3 Interessant genoeg was er geen relatie met de aanwezigheid van diabetes mellitus en ook werd de toegenomen sterfte niet verklaard door aanwezigheid van coronairlijden. Deze auteurs suggereren dat myocardbeschadiging (ischemisch of degeneratief) de stijging van de cTnT-waarde verklaart, samen met chemische modificatie in plasma en veranderde klaring. Dit doet dus vermoeden dat er geen sprake is van ‘fout-positieve’ cTnT-resultaten bij patiënten met chronische nierdialyse, maar van abnormale cTnT-waarden onder meer als uiting van myocardziekte met een daaraan gerelateerde slechtere prognose. Ook zijn er aanwijzingen dat de bepaling van de cTnT-waarde sensitiever en specifieker is voor het stellen van de cardiale prognose dan de bepaling van de cTnI-waarde.4

Hoe deze gegevens zich laten vertalen naar de praktijk van diagnostiek van acute coronaire syndromen bij nierdialysepatiënten is naar onze mening vooralsnog onduidelijk en zal moeten worden onderzocht in klinische onderzoeken.