Vroege uitsluiting van ischemische myocardschade met behulp van nieuwe biochemische hartmerkstoffen

Groningen, juni 1998,

Wij hebben met belangstelling het artikel gelezen van De Winter et al. (1998:940-4). Naar aanleiding hiervan willen wij het volgende opmerken:

- Omdat myoglobine geklaard wordt door de nieren, is het naar onze mening noodzakelijk om ook de nierfunctie van de patiënt te betrekken bij de interpretatie van de myoglobinewaarden;

- Omdat ‘fatty acid binding protein’ (FABP) in skeletspierweefsel voorkomt en afhankelijk is van de nierfunctie, zijn voor een juiste interpretatie van de FABP-waarden ook een myoglobine- en een creatininebepaling noodzakelijk;

- Dat een test voor creatinekinase(CK)-isovormen volgens de tabel ‘niet beschikbaar’ is, is onzes inziens niet correct en in tegenspraak met andere bevindingen;1

- Naast de absolute waarden van de spier-hersenisomeren van CK, CK-MB1- en CK-MB2-isovormen, dient naar onze mening voor een goede interpretatie ook de ratio CK-MB1/CK-MB2 betrokken te worden;2

- Het probleem van standaardisatie geldt niet alleen voor troponine I, maar ook voor de CK-MB-massa.3 Overigens geldt voor troponine I de principiëlere vraag wat gemeten moet worden: het vrije, het gebonden (het zogenaamde troponine-I-troponine-C-complex) of het totale troponine I;4

- Zeer nadrukkelijk beperken de auteurs zich tot de solitaire, ischemische hartschade. Zoals zij ook zelf aangeven, zijn er echter ook andere oorzaken van hartschade (hartcontusie, peri- en postoperatieve infarcering, openhartchirurgie, enzovoort). Veelal gaan deze vormen van hartschade gepaard met andere weefselbeschadigingen, zoals skeletspierschade. Onder deze omstandigheden heeft de CK-MB-massa nauwelijks waarde voor het vaststellen van hartspierschade en is zowel troponine I als troponine T veel betrouwbaarder als marker.5-7

Wij concluderen dat (a) de troponinebepaling een hogere betrouwbaarheid heeft dan de CK-MB-bepaling bij gecombineerde hart-skeletspierschade; (b) beide bepalingen een vergelijkbare betrouwbaarheid hebben bij solitaire, ischemische hartschade; (c) voor de vroegdiagnostiek (de periode tot ongeveer 6 h na infarcering) bepalingen van CK-MB-isovormen en myoglobine, die minder hartspecifiek zijn, de voorkeur verdienen boven de CK-MB-bepaling.

Amsterdam, juni 1998,

Wij danken de collegae Swaanenburg en De Jongste voor hun reactie. Wij hebben getracht in ons artikel uiteen te zetten welke overwegingen een rol hebben gespeeld in onze kliniek bij de keuze voor de routinematige bepaling van de CK-MB-massa voor vroege uitsluitingsdiagnostiek op onze afdeling Eerste Harthulp. De belangrijkste overweging was dat de verschillen in vroege sensitiviteit tussen CK-MB-massa en troponine T of I niet meer relevant zijn aan het eind van de noodzakelijke observatieperiode (12 h) voor patiënten met pijn op de borst. Men zou dus voor elk van deze hartmerkstoffen kunnen kiezen. Er is echter onzes inziens nog een aantal onbeantwoorde vragen betreffende de troponinebepalingen, zoals wij beschreven in ons artikel. Dit is reden voor ons om op dit moment (behoudend) te kiezen voor de bepaling van de CK-MB-massa, waarbij een troponinemeting wellicht in de toekomst een aanvulling kan worden. Op een aantal punten willen wij graag nog wat verder ingaan.

- De briefschrijvers merken terecht op dat het probleem van standaardisatie ook voor de CK-MB-massabepalingsmethode geldt (de troponine-T-bepalingsmethode is door patenten afgeschermd en er is dus maar één methode). Echter, het standaardisatieprobleem bij troponine I is van een andere orde dan bij CK-MB. Onlangs vergeleken wij 2 troponine-I-bepalingsmethoden en vonden belangrijke discrepanties, vooral in het gebied voor lage concentratie (figuur). Ook Christenson et al. vergeleken 2 methoden voor troponine I met elkaar, waarbij eveneens dergelijke verschillen werden beschreven.1 Dit heeft, zoals de briefschrijvers ook aangeven, waarschijnlijk te maken met verschillen in troponine I die gemeten worden: vrij, gebonden of totaal. Daarnaast is er ook voor troponine I geen ‘normaalwaarde’, zoals wel het geval is voor troponine T. Wij menen dat dit redenen zijn om een troponine-I-bepaling vooralsnog niet routinematig te gebruiken voor uitsluitingsdiagnostiek, ondanks de mogelijk vergelijkbare sensitiviteit en betere hartspecificiteit.

- Zowel myoglobine als FABP wordt door de nieren geklaard en in beide gevallen kunnen fout-positieve uitslagen voorkomen (verhoogd, zonder dat er myocardspiercelbeschadiging bestaat) bij patiënten met een gestoorde nierfunctie. Dit probleem kan deels worden ondervangen door seriële bepalingen (een in de tijd karakteristieke stijging en daling van de hartmerkstof bij myocardschade versus een constant verhoogde waarde bij verminderde klaring). Bij uitsluitingsdiagnostiek is dit minder relevant. In een onderzoek bij 309 opeenvolgende patiënten met pijn op de borst vonden wij een gestoorde nierfunctie bij 3 patiënten (1%),2 hetgeen suggereert dat ook voor een typische eersteharthulppopulatie dit probleem geen grote rol speelt.

- De briefschrijvers geven terecht aan dat door de grotere hartspecificiteit van troponine T en troponine I met deze merkstoffen een beter onderscheid kan worden gemaakt tussen myocardschade en skeletspierschade, zoals bij een stomp thoraxtrauma of na openhartoperaties, waarbij beide vormen van schade mogelijk tegelijkertijd voorkomen. De ratio totaal CK/CK-MB kan hierbij wel een aanwijzing geven, maar is minder gevoelig en kleinere myocardbeschadigingen kunnen dan toch worden opgespoord met een troponinebepaling. Dit viel echter buiten het bestek van ons artikel.

- In onze tabel noemden wij de bepalingsmethode voor de CK-MB-isovormen ‘niet beschikbaar’. Dit is inderdaad niet geheel juist; hier had beter kunnen staan ‘niet voor routinebepalingen beschikbaar’. Het betreft hier een elektroforesebepalingsmethode met hoog voltage, waarmee in verschillende laboratoria ervaring is opgedaan, waaronder het Academisch Ziekenhuis Groningen. Onzes inziens verdienen de huidige immunochemische bepalingsmethoden de voorkeur, zoals die uitgevoerd kunnen worden op grote geautomatiseerde apparatuur.