Consensus antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifeste atherosclerotische vaatziekte

Hoogeveen, januari 1998,

Tijssen gelooft duidelijk in de werkzaamheid van acetylsalicylzuur bij atriumfibrilleren (1998:83-8). Ik wil echter uitdrukkelijk waarschuwen voor het al te gemakkelijk voorschrijven van acetylsalicylzuur bij patiënten met atriumfibrilleren.

In 5 grote primairepreventietrials werd het nut onderzocht van antistollingsbehandeling en in 3 hiervan ook dat van acetylsalicylzuur bij patiënten met atriumfibrilleren. In alle trials werd onmiskenbaar de werkzaamheid aangetoond van antistolling. In 2 trials werd geen significante werking van acetylsalicylzuur gevonden.1 2 Slechts één onderzoek (SPAF I) toonde een duidelijk significante werking aan van acetylsalicylzuur ten opzichte van een placebo.3 Opgemerkt moet worden dat in een eerste verslag van dit onderzoek bij patiënten boven de 75 jaar geen effect van acetylsalicylzuur ten opzichte van een placebo werd gezien.4 Het daarna gepubliceerde SPAF-II-onderzoek concludeerde dat antistollingsbehandeling voor iets minder ischemische cerebrovasculaire accidenten (CVA's) of embolie zorgde dan de toepassing van acetylsalicylzuur, maar dat er wel meer hersenbloedingen waren, zodat het gunstige effect weer teniet werd gedaan.5 Uitdrukkelijk moet echter worden vastgesteld dat in deze trial de hersenbloedingen voorkwamen bij patiënten met een (tegenwoordig niet meer nagestreefde) hoge ‘international normalized ratio’ (INR). De recentelijk gepubliceerde SPAF-III-trial onderzocht 1044 patiënten met atriumfibrilleren met een hoog risico voor trombo-embolieën.6 Hierin werd aangetoond dat acetylsalicylzuur ten opzichte van antistollingsmiddelen onvoldoende werkzaam is bij deze patiënten. Werkzaamheid van acetylsalicylzuur bij patiënten met atriumfibrilleren die al een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of een klein CVA hebben doorgemaakt, is niet aangetoond, aangezien acetylsalicyzuur geen statistisch significant verschil liet zien met een placebo. De auteurs van het EAFT-onderzoek vinden acetylsalicylzuur ‘mogelijk’ effectief.7

Van de CVA's bij atriumfibrilleren bij patiënten ouder dan 75 jaar is 50% zeer ernstig of fataal.8 Dit benadrukt het belang een antithromboticum voor te schrijven waarvan de werkzaamheid goed is aangetoond. Antistollingsmiddelen lijken hieraan te voldoen, acetylsalicylzuur minder.

Amsterdam, februari 1998,

Voor patiënten met atriumfibrilleren heeft het Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) met de consensus ‘Antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifeste atherosclerotische vaatziekte’ aanbevelingen gedaan voor 3 separate subgroepen.

Voor patiënten met atriumfibrilleren die eerder een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct doormaakten, werd behandeling met cumarinen aanbevolen als therapie van eerste keuze. Voor patiënten met atriumfibrilleren die niet eerder een TIA of herseninfarct doormaakten, was het advies afhankelijk van de grootte van de hartholte. Bij een groot linker atrium en (of) hartfalen werd een duidelijke voorkeur uitgesproken voor cumarinen. Voor patiënten met een niet-vergrote hartholte werd antitrombotische profylaxe aanbevolen. De consensusgroep was hier van mening dat van zowel plaatjesremmers als cumarinen aangetoond was dat deze het herseninfarct effectief kunnen voorkomen. De consensusgroep stelde verder dat direct vergelijkend onderzoek tussen deze twee vormen van profylaxe wisselende uitkomsten liet zien voor wat betreft effectiviteit. Deze bewering was met name gestoeld op de bevindingen van het SPAF-II-onderzoek.1

In het licht hiervan is het mijns inziens onjuist te suggereren dat de CBO-consensus adviseert acetylsalicylzuur voor te schrijven bij patiënten met atriumfibrilleren. Bij patiënten met een eerder ischemisch CVA en bij patiënten met een vergrote hartholte worden duidelijk cumarinen geadviseerd. Patiënten met een normale hartholte zonder eerder CVA hebben een laag risico op trombo-embolische complicaties. Volgens het advies konden deze patiënten ook met acetylsalicylzuur behandeld worden. In het SPAF-III-onderzoek werden uitsluitend patiënten met een hoog risico op trombo-embolische complicaties ingesloten.2 De superioriteit van behandeling met cumarinen (met een INR-streefwaarde van 2-3) in dit onderzoek ondersteunt de aanbeveling cumarinen voor te schrijven bij deze patiënten (dan wel patiënten met een eerder CVA of met een vergrote hartholte). Deze resultaten weerspreken geenszins de uitspraak dat de meerwaarde van cumarinen (vergeleken met acetylsalicylzuur) bij patiënten met atriumfibrilleren met een laag risico op trombo-embolische complicaties niet is aangetoond en dus ook niet de aanbeveling dat bij deze patiënten de toediening van acetylsalicylzuur kan worden overwogen.