Consensus antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifeste atherosclerotische vaatziekte

Inleiding

Atherosclerotische vaatziekte leidt tot verschillende syndromen die zich bij dezelfde patiënt op verschillende momenten kunnen manifesteren. De belangrijkste zijn angina pectoris, hartinfarct, onstabiele angina pectoris, herseninfarct en claudicatio intermittens. Na een eerste vasculair incident heeft een patiënt een verhoogd risico op een recidief; dit kan onder meer een hartinfarct, een herseninfarct of plotselinge dood betekenen. Atherosclerose is een gegeneraliseerde vaataandoening, zodat nieuwe manifestaties van atherosclerotische vaatziekte zich niet noodzakelijkerwijs in hetzelfde vaatgebied zullen voordoen. Het is bijvoorbeeld bekend dat het risico op een hartinfarct bij patiënten met claudicatio intermittens aanzienlijk is.

Na een eerste vaatincident dient medicamenteuze therapie ter voorkoming van nieuwe complicaties overwogen te worden. Op grond van hun werkingsmechanismen lijken antitrombotische middelen zoals acetylsalicylzuur en orale anticoagulantia geschikte middelen om ter secundaire profylaxe gegeven te worden. Het door de Nederlandse artsen gevoerde beleid vertoont grote verschillen: niet alleen bij artsen uit verschillende specialismen, maar ook bij die binnen één specialisme. Deze variatie in klinisch handelen vormde voor het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) de aanleiding om te trachten consensus te bereiken over het gebruik van antitrombotische geneesmiddelen in de secundaire preventie na een eerste manifestatie van atherosclerotische vaatziekte.

Door omstandigheden verschijnt dit artikel ongeveer twee jaar na de consensusbijeenkomst. De stellingen en aanbevelingen zijn in principe nog steeds van toepassing. Op twee punten zijn ondertussen nieuwe resultaten gepubliceerd welke de consensus beïnvloed zouden kunnen hebben. Deze resultaten worden bij de betreffende indicatie apart vermeld.

werkwijze

Een voor dit doel samengestelde voorbereidingswerkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van de betrokken medische specialismen, huisartsen, klinisch epidemiologen en een ziekenhuisapotheker, stelde de te hanteren definities op, verzamelde het beschikbare bewijsmateriaal (resultaten van wetenschappelijk onderzoek), maakte overzichten van het bewijsmateriaal (zie verder) en formuleerde stellingen. De stellingen werden in een plenaire zitting op 10 november 1995 met vertegenwoordigers van de betrokken specialismen besproken en vastgesteld.

Afbakening van het onderwerp

De werkgroep beperkte zich tot de keuze van antitrombotische profylaxe nadat de behandeling van de acute episode voorbij was. De behandeling van de acute episode wordt in deze tekst derhalve systematisch buiten beschouwing gelaten. De antitrombotische middelen werden ingedeeld in de categorieën ‘acetylsalicylzuur’, ‘orale anticoagulantia’ en ‘overige plaatjesaggregatieremmers’. Er werden algemene stellingen geformuleerd, van toepassing op alle patiënten met atherosclerotische vaatziekte, en specifieke stellingen, van toepassing op een aandoening in een specifiek vaattraject. Voor dit laatste werden de volgende categorieën onderscheiden: doorgemaakte ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of doorgemaakt herseninfarct al dan niet in combinatie met atriumfibrilleren; ischemische hartziekte of (geïsoleerd) atriumfibrilleren; perifere vaatziekte; coronaire bypasschirurgie; en hartklepchirurgie. Daarnaast werd een speciaal hoofdstuk over dosering toegevoegd.

Systematische ordening van onderzoeksresultaten

De eerste stap in het proces bestond uit een systematische ordening van het bewijsmateriaal uit de relevante literatuur over de betreffende deelindicatie, waarbij telkens een indicatie voor bewijskracht werd gegeven. Onderzoeksresultaten werden gerubriceerd als ‘klasse-A-bewijs’ indien ze gegevens betroffen van een of meer gerandomiseerde prospectieve klinische trials van goede kwaliteit en van voldoende omvang, gepubliceerd in tijdschriften die ‘peer review’ toepassen. Van een ‘klasse-B-bewijs’ werd gesproken indien het afkomstig was van gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of van onvoldoende omvang dan wel van niet-gerandomiseerd prospectief vergelijkend klinisch onderzoek. Bewijsmateriaal afkomstig van niet-vergelijkend dan wel retrospectief onderzoek werd buiten beschouwing gelaten. Wanneer er geen bewijsmateriaal volgens deze criteria beschikbaar was, streefde de werkgroep ernaar aan te geven wat de heersende opinie was onder de beroepsgroepen in Nederland. Dan werd van ‘klasse-C-bewijs’ gesproken. Voor het merendeel van de indicaties bleken de resultaten van relatief veel gerandomiseerde experimenten beschikbaar te zijn. Vrijwel al het onderzoek met plaatjesremmers wordt beschreven in de meta-analyse van de Antiplatelet Trialists' Collaboration.1 (Voor referenties betreffende het bewijsmateriaal wordt naar deze publicatie verwezen.)

algemene aanbevelingen

Atherosclerotische vaatziekte is een gegeneraliseerd proces. Een patiënt met een eerste manifestatie hiervan heeft een verhoogd risico op een nieuwe gebeurtenis in hetzelfde vaatgebied of elders. Dit betekent dat de preventieve behandeling na een eerste episode erop gericht is verdere manifestaties van atherosclerotische vaatziekte in welk gebied dan ook te voorkomen. Patiënten met een eerste manifestatie van deze aandoening moeten dan ook niet alleen worden beschermd tegen (recidief)trombose in het aangedane vat, maar ook tegen arteriële trombose elders. Wanneer bijvoorbeeld het risico op een coronaire complicatie bij een patiënt met claudicatio intermittens vergelijkbaar is met dat bij een patiënt die recentelijk een hartinfarct heeft doorgemaakt, dient te worden overwogen deze patiënt dezelfde profylactische behandeling te geven als de postinfarctpatiënt, mits hierdoor uiteraard geen complicaties in het beentraject worden geïnduceerd.

Verder werd uitgesproken dat plaatjesremmers in principe de voorkeur hebben boven orale antistollingsmiddelen. Ofschoon er nog weinig direct vergelijkend onderzoek is verricht naar de effectiviteit van acetylsalicylzuur ten opzichte van die van cumarinederivaten wijst alles erop dat het effect van acetylsalicylzuur met enkele uitzonderingen niet onderdoet voor dat van orale anticoagulantia, terwijl er beduidend minder bijwerkingen zijn en het toedieningsgemak veel groter is. Ook op de consensusbijeenkomst was men unaniem van mening dat acetylsalicylzuur de voorkeur geniet boven orale anticoagulantia zolang niet in direct vergelijkend onderzoek een betere werkzaamheid van de laatstgenoemde middelen is aangetoond.

Naast acetylsalicylzuur zijn er nog enkele andere stoffen die via verschillende aangrijpingspunten interfereren met de aggregatie van bloedplaatjes en aldus de vorming en groei van trombi tegengaan. Tot deze middelen behoren onder andere dipyridamol, sulfinpyrazon, suloctidil, ticlopidine en clopidogrel (suloctidil en clopidogrel zijn niet in Nederland geregistreerd). Tijdens de consensusvoorbereiding waren over deze middelen slechts onderzoeken van geringe omvang beschikbaar. De risicoreductie was meestal geringer dan bij acetylsalicylzuur of had een zo groot betrouwbaarheidsinterval dat niet uitgesloten kan worden dat er geen effect was. De werkgroep concludeerde dat andere plaatjesremmers niet beter waren dan acetylsalicylzuur.

Inmiddels zijn de resultaten van het ‘Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events’ (CAPRIE)-onderzoek gepubliceerd.2 In dit grote (n = 19.185), gerandomiseerde onderzoek werden patiënten met een recent herseninfarct, een recent hartinfarct of symptomatische perifere vaatziekte behandeld met 325 mg acetylsalicylzuur of 75 mg clopidogrel. Clopidogrel verminderde het optreden van vasculaire gebeurtenissen van 5,8 (bij gebruik van acetylsalicylzuur) naar 5,3. De relatieve risicoreductie was 8,7 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,3-16,5; p = 0,043). De interpretatie van deze bevindingen wordt bemoeilijkt door geobserveerde verschillen in behandelingseffect tussen de subgroepen. Bij patiënten met een hartinfarct die clopidogrel gebruikten, was er een relatieve toename van de vasculaire gebeurtenissen met 3,3. Bij patiënten met een herseninfarct werd een matig gunstig effect gezien (een afname met 7,3). Het effect was duidelijker bij patiënten met perifere vaatziekte (een afname met 23,8). Het CAPRIE-onderzoek lijkt vooralsnog niet te leiden tot een wijziging van de aanbeveling.

Ook het toevoegen van andere plaatjesremmers aan acetylsalicylzuur werd niet zinvol geacht. De resultaten van onderzoeken met combinaties van acetylsalicylzuur en andere plaatjesremmers die tijdens de consensusvoorbereiding waren gepubliceerd, waren onvoldoende qua bewijskracht om een of andere combinatie te propageren ter secundaire preventie. In de laatste fase van de voorbereiding werden de resultaten openbaar gemaakt van de ‘European stroke prevention study 2’ (ESPS 2), een grootschalig gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van acetylsalicylzuur al dan niet in combinatie met dipyridamol na een TIA of een herseninfarct. De werkgroep besloot deze resultaten, die op dat moment niet waren gepubliceerd, niet in de beschouwing te betrekken. Inmiddels zijn de resultaten van het ESPS-2-onderzoek uitvoerig gepubliceerd.3 De belangrijkste bevinding was dat de toevoeging van dipyridamol aan acetylsalicylzuur leidt tot een verdere reductie van het aantal vasculaire gebeurtenissen met 21 (95-BI: 6-31; p = 0,001). Dit resultaat was de aanleiding een combinatiearm toe te voegen aan een reeds voorgenomen onderzoek waarin acetylsalicylzuur met cumarinederivaten wordt vergeleken; aan dit onderzoek nemen vele neurologen in Nederland deel.

tia en herseninfarct

Er werd een grote hoeveelheid bewijsmateriaal aangetroffen voor een gunstig effect van acetylsalicylzuur bij patiënten die een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct zonder atriumfibrilleren doormaakten. In een meta-analyse van 18 trials met in elke groep ongeveer 6000 patiënten leidde behandeling met een plaatjesremmer tot een (relatieve) reductie van het risico op een beroerte, een hartinfarct en vasculaire sterfte met 24 ten opzichte van niet behandelen.1 Indien de analyse beperkt werd tot behandeling met acetylsalicylzuur alleen bleven 10 trials over met als resultaat een relatieve risicoreductie van 13 (95-BI: 4-21).4 In de eerste situatie dient men 55 patiënten gedurende 1 jaar te behandelen om 1 vasculaire gebeurtenis (gedefinieerd als cardiovasculaire dood, hartinfarct of cerebrovasculair accident) te voorkomen, in de tweede situatie 70 patiënten. Op grond van dit materiaal beval de werkgroep aan patiënten met een TIA of niet-invaliderend herseninfarct te behandelen met acetylsalicylzuur. In het Nederlandse TIA-onderzoek werd het effect van 283 mg acetylsalicylzuur vergeleken met dat van een zeer lage dosering: 30 mg.5 De zeer lage dosering bleek even effectief als de hoge. De reductie van het risico op vasculaire gebeurtenissen was 9 (95-BI: 9 tot 24) ten gunste van de lage dosering. Er was een afname van ernstige bloedingscomplicaties met 23 (95-BI: 16 tot 49) bij gebruik van 30 mg acetylsalicylzuur ten opzichte van de hogere dosering. Een dosering van 30-100 mg per dag werd door de werkgroep aanbevolen.

Er werd overtuigend bewijsmateriaal gevonden voor de stelling dat behandeling met orale anticoagulantia de voorkeur heeft boven die met acetylsalicylzuur bij patiënten met een TIA of een niet-invaliderende beroerte bij wie tevens atriumfibrilleren is vastgesteld; er was een afname van vasculaire gebeurtenissen van 40 (95-BI: 13-59) bij behandeling met cumarinederivaten (ten opzichte van die met acetylsalicylzuur).6 Door 11 patiënten gedurende 1 jaar met cumarinederivaten in plaats van met acetylsalicylzuur te behandelen kan men 1 vasculaire gebeurtenis voorkomen. Bij patiënten met een contra-indicatie voor cumarinederivaten bleek acetylsalicylzuur effectief ten opzichte van niet behandelen.

Op grond van deze bevindingen concludeerde de werkgroep dat bij patiënten met atriumfibrilleren die een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct hebben doorgemaakt, behandeling met cumarinederivaten de therapie van eerste keuze is. De streefwaarde van de antistollingsbehandeling is een ‘international normalized ratio’ (INR) van 3,0.7 De optimale duur is onbekend, maar als er geen contra-indicaties zijn, lijkt langdurige voortzetting geïndiceerd. Indien anticoagulantia gecontraïndiceerd zijn, verdient acetylsalicylzuur de voorkeur.

atriumfibrilleren en ischemische hartziekte

Zowel van plaatjesremmers als van cumarinederivaten is aangetoond dat ze (ten opzichte van placebo) bij patiënten met atriumfibrilleren een preventief effect hebben op het optreden van herseninfarcten. Direct vergelijkende onderzoeken naar deze twee vormen van profylaxe hadden wisselende uitkomsten wat betreft effectiviteit: cumarinederivaten waren effectiever wat betreft het voorkómen van een herseninfarct, maar het gebruik ervan ging gepaard met meer hersenbloedingen, zodat het nettorendement van beide strategieën onzeker was.8 Bij patiënten die al eens eerder een trombo-embolie in de vorm van een TIA of een klein herseninfarct hebben gehad, hebben cumarinederivaten de voorkeur (zie het voorgaande). Op grond van dit bewijsmateriaal luidt de aanbeveling patiënten met atriumfibrilleren in ieder geval antitrombotische profylaxe te geven. Dit zou in eerste instantie acetylsalicylzuur kunnen zijn, maar bij patiënten met een vergrote hartholte verdienen cumarinederivaten de voorkeur.

Er zijn verschillende trials verricht waaruit blijkt dat langdurige antitrombotische behandeling bij postmyocardinfarctpatiënten een gunstig effect heeft op de prognose. Dit geldt zowel voor behandeling met anticoagulantia als voor behandeling met plaatjesremmers.19-11 Behandeling met acetylsalicylzuur van 60 patiënten gedurende 1 jaar voorkomt 1 vasculaire gebeurtenis. Er werd geen direct vergelijkend onderzoek aangetroffen op grond waarvan voor een van beide therapieën een voorkeur kon worden uitgesproken. Op grond van deze overweging wordt er aanbevolen patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt, te behandelen met acetylsalicylzuur. Er zijn voldoende klinische argumenten om bij een groot hartinfarct of een hartinfarct gecompliceerd door hartfalen, een linkerkameraneurysma of atriumfibrilleren toch de voorkeur aan cumarinederivaten te geven.

Er is slechts één groot onderzoek aangetroffen over de behandeling met plaatjesremmers van patiënten met stabiele angina pectoris; daaruit bleek dat het risico op vasculaire complicaties met 29 werd gereduceerd.12 Dit houdt in dat behandeling van 90 patiënten gedurende 1 jaar 1 complicatie voorkomt. Op grond van dit argument (en de pathofysiologische verwantschap met postmyocardinfarctpatiënten) wordt aanbevolen patiënten met stabiele angina pectoris met acetylsalicylzuur te behandelen. Bij patiënten met onstabiele angina pectoris is de behandeling in de meeste onderzoeken reeds in het ziekenhuis begonnen. Plaatjesremmers blijken zeer effectief, op grond waarvan behandeling met acetylsalicylzuur wordt aanbevolen.

Voor alle hier genoemde aanbevelingen werd gesteld dat de optimale duur van de behandeling onbekend was, maar dat langdurige voortzetting geïndiceerd leek indien contra-indicaties afwezig waren.

perifere vaatziekte

Het Nederlandse gebruik cumarinederivaten voor te schrijven aan niet-geopereerde patiënten met claudicatio intermittens is gebaseerd op onderzoek uit de jaren zestig. Een gerandomiseerd onderzoek waarin 144 patiënten met cumarinederivaten of met placebo behandeld werden, werd na 15 maanden gestaakt vanwege het statistisch significante verschil ten gunste van behandeling met cumarinederivaten.13 Wat geopereerde patiënten betreft, waren er enkele kleinere onderzoekingen voorhanden waaruit geconcludeerd kon worden dat het gebruik van cumarinederivaten de progressie van de perifere vaataandoening remde en het aantal heroperaties reduceerde. Tevens bleken hartinfarcten en herseninfarcten voorkomen te worden. Ook nam de sterfte met ongeveer de helft af. Dit bewijsmateriaal werd niet in de hoogste categorie gerangschikt.

De groep van de Antiplatelet Trialists' Collaboration vond een gunstig effect van het geven van plaatjesremmers op het optreden van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten die waren geopereerd vanwege claudicatio intermittens.14 Dit effect was niet statistisch significant, maar wel van dezelfde orde van grootte als dat bij de andere indicaties. Het bewijsmateriaal uit het overzicht van de Antiplatelet-Trialists'-Collaboration-groep voor het gunstige effect van plaatjesremmers op de doorgankelijkheid van het geopereerde vat (38 minder afsluitingen) werd van goede kwaliteit geacht. Vergelijkend onderzoek naar het effect van plaatjesremmers en cumarinederivaten bij patiënten met perifere vaatziekte was niet voorhanden.

Het gebrek aan voldoende bewijsmateriaal van klasse A leidde tot een complexe discussie tijdens de consensusbijeenkomst. Over de noodzaak van antitrombotische profylaxe kon gemakkelijk overeenstemming worden bereikt. Eventuele aarzelingen over het beschikbare bewijsmateriaal werden weggenomen door het aanzienlijke risico van patiënten met perifere vaatziekte op cardiale complicaties, op grond waarvan antitrombotische profylaxe in ieder geval geïndiceerd is.

Over de wijze van behandelen kon geen overeenstemming worden bereikt. Een deel van de aanwezigen stelde zich op het standpunt dat bij gebrek aan direct vergelijkend onderzoek de behandeling met plaatjesremmers zou moeten worden aanbevolen. Voor anderen botste deze richtlijn te zeer met de Nederlandse praktijk, waarbij patiënten met perifere vaatziekte veelal langdurig behandeld worden met cumarinederivaten. (Buiten Nederland worden deze medicijnen veel minder vaak voorgeschreven.) Er werd vastgesteld dat consensus pas zou kunnen worden bereikt zodra de gegevens bekend zijn van het BOA-onderzoek, waarin een directe vergelijking van cumarinederivaten met acetylsalicylzuur na operatie plaatsvindt.15

Er zijn geen gegevens bekend over de effecten van medicatie na reconstructie van de grote abdominale vaten. In Nederland wordt door velen voorgestaan om minimaal enkele maanden cumarinederivaten te geven. Dit is niet gangbaar in de rest van de wereld, waar plaatjesremmers voor dit doel worden voorgeschreven.

coronaire bypasschirurgie

Het resultaat van een coronaire bypassoperatie wordt in belangrijke mate bepaald door de blijvende doorgankelijkheid van de transplantaten. Zonder antitrombotische behandeling is na 1 jaar bij 40-50 van de patiënten met veneuze transplantaten tenminste 1 hiervan afgesloten, overeenkomend met 20-25 van de distale anastomosen. De antitrombotische profylaxe met acetylsalicylzuur reduceert zowel het aantal vroege als het aantal late afsluitingen van veneuze transplantaten en daardoor ook de coronaire morbiditeit en sterfte na een coronaire bypassoperatie.14

Evenals bij andere toepassingen van acetylsalicylzuur als antithromboticum is een gunstig effect van acetylsalicylzuur op de transplantaatdoorgankelijkheid aangetoond bij zowel hoge dosering (3 maal daags 325 mg) als lage dosering (1 maal daags 100 mg). Een belangrijk voordeel van een lage dosering van acetylsalicylzuur is een afname van het risico op bijwerkingen, bij een gelijkblijvende effectiviteit.

In een aantal recente onderzoeken waarin toediening van cumarinederivaten ter voorkoming van transplantaatafsluiting na een coronaire bypassoperatie werd vergeleken met toediening van acetylsalicylzuur, werd geen verschil gevonden in effectiviteit.16 Omdat behandeling met acetylsalicylzuur eenvoudiger en goedkoper is, wat samenhangt met het ontbreken van de noodzaak van regelmatige controle door het laboratorium, hebben plaatjesremmers de voorkeur.

hartklepchirurgie

De kans op ernstige trombo-embolische complicaties na implantatie van een mechanische hartklepprothese zonder antitrombotische profylaxe ligt rond de 4 per 100 patiëntjaren. Met plaatjesremmers alleen bedraagt deze kans 2,2 per 100 patiëntjaren en met cumarinederivaten 1 per 100 patiëntjaren. De incidentie van kleptrombose zonder antitrombotische profylaxe bedraagt 1,8 per 100 patiëntjaren, met plaatjesremmers 1,6 per 100 patiëntjaren en met cumarinederivaten 0,2 per 100 patiëntjaren. Deze gegevens zijn gebaseerd op observationeel onderzoek waarvan een meta-analyse 13.088 patiënten omvatte met in totaal 53.647 patiëntjaren (klasse-B-bewijsmateriaal).17 Op grond van deze bevindingen wordt geadviseerd patiënten met een mechanische hartklepprothese levenslang tenminste met cumarinederivaten te behandelen. Tevens wordt geadviseerd de intensiteit van de antistollingsbehandeling te laten afhangen van het type en de positie van de klepprothese. Gebruikelijk is een INR tussen 3,0 en 4,5 eenheden, maar bij een prothese voor de aortaklep van de tweede generatie ligt de streefwaarde tussen de 2,5 en 3,5.

Voor patiënten met bijkomende risicofactoren, zoals atriumfibrilleren, dilatatie van het linker atrium, hartfalen en een voorgeschiedenis van arteriële embolie, wordt toevoeging van acetylsalicylzuur in een dosis van 100 mg per dag in overweging gegeven.

Op grond van voornamelijk observationeel onderzoek wordt aanbevolen cumarinederivaten voor te schrijven na implantatie van een weefselklep of na een klepplastiek. Aangezien de endothelialisatie na 3 maanden voltooid is, kan de behandeling na deze periode worden gestaakt. De gewenste intensiteit van de antistollingsbehandeling is vergelijkbaar met die na implantatie van een kunstklep.

dosering

Het antitrombotische effect van acetylsalicylzuur is maximaal na een enkelvoudige dosering van 100-150 mg, maar wordt na 5-10 dagen ook bereikt bij een dagelijkse dosering van 20-30 mg. De afgelopen jaren is er een veelheid van onderzoeken gepubliceerd met acetylsalicylzuur ter antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij verschillende indicaties en met een variatie aan doseringen. Voor de medicus practicus is uiteraard enige uniformering welkom. Aangezien de hogere doseringen (100-1000 mg/dag) niet effectiever zijn dan lagere, maar wel meer bijwerkingen hebben (ulcera, maagbloedingen, nierfunctiestoornissen), hebben lage doseringen de voorkeur. Aanbevolen wordt een dosering voor te schrijven van 80 tot 100 mg 1 maal daags en bij neurologische indicaties een dosering vanaf 30 mg.

Aangezien de winst van antitrombotische profylaxe zich pas manifesteert bij langdurig gebruik lijkt een korte onderbreking bij chirurgische of tandheelkundige ingrepen geen nadelige effecten te hebben. Na staken van de behandeling neemt het effect af na 3-4 dagen; na 7-10 dagen is het volledig verdwenen. Geadviseerd wordt 1 week voor de ingreep met de profylaxe te stoppen. De behandeling kan direct na de ingreep hervat worden. Tijdens het gebruik van plaatjesremmers kan de bloedingstijd binnen de normaalwaarden liggen. De bloedingstijd zegt daarom weinig over het risico van bloedingscomplicaties ten gevolge van deze middelen.

Bij behandeling met orale anticoagulantia dienen meer voorzorgsmaatregelen te worden genomen. Bij electieve chirurgische en tandheelkundige ingrepen en bij biopsieën kan men gewoonlijk volstaan met het vooraf verlagen van de dosering van de cumarinederivaten, op geleide van de protrombinetijd. De behandeling kan gedurende enkele dagen voor de ingreep worden gestaakt, afhankelijk van de aard van de ingreep en de wensen van degene die de ingreep uitvoert (voor acenocoumarol is 2 dagen in principe voldoende, voor fenprocoumon 3-7 dagen). Is sneller couperen noodzakelijk, dan kan fytomenadion (vitamine K) gegeven worden (bij acenocoumarol 1 mg, bij fenprocoumon is doorgaans meer nodig), terwijl bij spoedeisende ingrepen de toediening van stollingsfactoren in aanmerking komt. Het is niet noodzakelijk de patiënt (intraveneus of subcutaan) heparine toe te dienen tijdens een kortdurende onderbreking van de behandeling met cumarinederivaten, tenzij hiervoor een andere reden (profylaxe van postoperatieve veneuze trombo-embolie) aanwezig is.

tenslotte

Voedingsadviezen, stoppen met roken en behandeling met antithrombotica zullen een gevorderde atherosclerotische afwijking niet doen verdwijnen, maar zullen wel de kans op een vasculaire complicatie verminderen. De uitvoering van het principe om patiënten met een verhoogd risico levenslang profylactisch te behandelen is afhankelijk van de verhouding tussen de nog te behalen voordelen en de nadelen van de behandeling. Op grond van deze overweging wordt aanbevolen de indicatie voor behandeling met antithrombotica periodiek te heroverwegen. Bij patiënten die na een hartinfarct orale anticoagulantia gebruiken, dient men terughoudend te zijn met het staken van de behandeling.11

In de voorbereidingswerkgroep hadden zitting: prof.dr.J.G.P. Tijssen, voorzitter, klinisch epidemioloog; dr.A.Algra, arts-epidemioloog; dr.H.R.Büller, internist; prof.dr.B.C.Eikelboom, vaatchirurg; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad; prof.dr.J.van Gijn, neuroloog; A.C.J.van der Hoeven, huisarts; E.W.L.Jansen, thoraxchirurg; dr.J.van der Meer, internist; mw.dr.K.Meeter, cardioloog; dr.A.F.A.M.Schobben, ziekenhuisapotheker; dr. S.Thomas, afdeling Standaardenontwikkeling, Nederlands Huisartsen Genootschap; prof.dr.H.van Urk, vaatchirurg; prof.dr. F.W.A.Verheugt, cardioloog; prof.dr.M.Vermeulen, neuroloog.