Chirurgische behandeling van vulvacarcinoom in een vroeg stadium en de complicaties van de ingreep

Groningen, februari 2005,

De Hullu en Van der Zee (2005:336-42) gaan uitvoerig in op de chirurgische techniek en verduidelijken die aan de hand van enige figuren. Bij het lezen van hun artikel rees de vraag of een gynaeco-oncologische liesklierdissectie een andere klierdissectie is dan een chirurgisch-oncologische liesklierdissectie.

Is figuur 3 wel juist? In de chirurgische oncologie worden de klieren die langs de A. en V. iliaca externa en de A. en V. obturatoria zijn gelegen de diepe inguïnale klieren genoemd. Dit zijn dus klieren die craniaal van het ligament van Poupart zijn gelegen. Indien deze worden verwijderd, spreken wij van een diepe liesklierdissectie. De klieren caudaal van dit ligament, langs de A. femoralis superficialis en de V. femoralis en in het stroomgebied van de V. saphena magna, worden de oppervlakkige liesklieren genoemd. De uitgevoerde techniek van een liesklierdissectie en de daarbij vervolgens optredende complicaties, tezamen met eventuele postoperatieve radiotherapie, bepalen het meest het risico van het ontstaan van lymfoedeem.1

De chirurgische techniek die beschreven staat, met een dwarse ellipsvormige huidexcisie, zal tot meer devascularisatie van de huid leiden en daardoor tot wondgenezingsstoornissen. In de chirurgische oncologie is een lengte-incisie met excisie van een huidellips gebruikelijk, waarbij bij de dissectie de V. saphena magna niet gespaard kan worden.2 Daarbij wordt een sartoriusplastiek uitgevoerd om de A. en V. femoralis van een vitale bedekking te voorzien, in geval er wonddehiscentie optreedt. Deze transpositie van de M. sartorius voorkomt niet de kans op lymfoedeem. Een liesklierdissectie na voorafgaande schildwachtklierbiopsie geeft een verhoogd risico op wondinfecties en derhalve is profylactische toediening van perioperatieve antibiotica geïndiceerd.3 Postoperatieve immobilisatie met flexie in de heup en knie gedurende 5-10 dagen geeft waarschijnlijk de beste kans op een ongecompliceerde wondgenezing. Wanneer daarna gedurende 6 maanden een steunkous gedragen wordt, is de kans op lymfoedeem gering.1

Na het lezen van het artikel is het niet duidelijk welke klierdissectie bij het vulvacarcinoom dient te worden uitgevoerd: alleen een oppervlakkige liesklierdissectie of een combinatie met een diepe, zoals eerder genoemd.

Nijmegen, maart 2005,

Wij danken de collega’s Hoekstra en Wobbes voor hun kritische houding ten aanzien van de chirurgische techniek van de liesklierdissectie door gynaecologen-oncologen. Zij vragen zich met name af of een liesklierdissectie door een gynaecoloog-oncoloog een andere klierdissectie is dan een door een chirurg-oncoloog. Daarnaast betwijfelen zij of figuur 3 een juiste weergave is van de lokalisatie van de oppervlakkige en diepe liesklieren.

Uit hun reactie blijkt dat de uitgebreidheid van ‘de liesklierdissectie’ inderdaad afhankelijk is van het specialisme waarbinnen deze wordt uitgevoerd. Als bij een chirurgisch-oncologische liesklierdissectie ook de klieren langs de A. of V. iliaca externa en de A. of V. obturatorius worden verwijderd, is deze klierdissectie essentieel anders dan de liesklierdissectie door gynaecologen-oncologen. De complete liesklierdissectie zoals die uitgevoerd dient te worden bij een planocellulair vulvacarcinoom met een invasiediepte > 1 mm bestaat uit het verwijderen van de oppervlakkige liesklieren boven de fascia lata en de diepere femorale klieren die hieronder gelegen zijn.1 Op basis van deze beschrijving is figuur 3 dan ook een juiste weergave van deze techniek. De ‘hoogste’ klier die hierbij verwijderd wordt, is de klier van Cloquet, die gelegen is ter hoogte van de overgang van de lies naar de pelviene klieren. De door Hoekstra en Wobbes genoemde klieren langs de A. of V. iliaca externa en de A. of V. obturatorius zijn pelviene lymfklieren ofwel bekkenklieren en betreffen het volgende klierstation. Deze behoren dus niet voor gynaecologen-oncologen tot de diepe liesklieren, omdat zij enerzijds geen deel uitmaken van de lies en anderzijds behoren tot het volgende klierstation. Gezien het feit dat slechts 20-30% van de vulvacarcinoompatiënten positieve liesklieren heeft en van hen slechts 20% pelviene lymfkliermetastasen heeft, is routinematige verwijdering van pelviene lymfklieren niet geïndiceerd bij patiënten met een vulvacarcinoom.1

De indrukwekkende morbiditeit van de liesklierdissectie lijkt ons niet gerelateerd aan de incisie, zoals gesuggereerd door Hoekstra en Wobbes, aangezien devascularisatie van de huid slechts verantwoordelijk zal zijn voor oppervlakkige wondgenezingsstoornissen, maar toch zeker niet voor het optreden van lymfoceles en lymfoedeem. Voor een chirurgisch oncoloog heeft een lengte-incisie het voordeel dat meer distale femorale klieren gemakkelijker verwijderd kunnen worden, terwijl een gynaecoloog-oncoloog niet verder gaat dan ongeveer 5 cm onder de inmonding van de V. saphena magna in de V. femoralis. Het lijkt ons derhalve niet logisch dat de veel lagere frequentie van lymfoedeem na een chirurgisch-oncologische liesklierdissectie te verklaren is door een andere incisie of techniek. Uit de literatuur is gebleken dat bij de rapportage van dergelijke complicaties de definities erg uiteenlopen en tevens dat de mate waarin aandacht wordt gegeven aan het vóórkomen van dergelijke complicaties ten zeerste het opmerken ervan bepaalt, waardoor het vóórkomen van complicaties lastig te vergelijken is tussen de verschillende studies.

Wij hebben hier getracht duidelijk te maken hoe een oppervlakkige en diepe liesklierdissectie dient te geschieden bij vulvacarcinoompatiënten en tevens dat gynaecologen-oncologen de pelviene lymfklieren niet beschouwen als diepe liesklieren.