Minder mutilerende behandeling van het peniscarcinoom

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2446 en 2450.

Het plaveiselcelcarcinoom van de penis komt niet vaak voor. Metastasering vindt met name plaats naar de lymfeklieren in de liezen. Hematogene metastasering is zeldzaam en treedt vrijwel alleen op na uitgebreide lymfekliermetastasering. De standaardbehandeling bestond tot voor kort uit amputatie van de penis en dubbelzijdige lies- en bekkenklierdissectie. De afgelopen 15 jaar zijn de diagnostiek en de behandeling van het peniscarcinoom veranderd.1 Het gevolg hiervan is dat tegenwoordig veelal minder mutilerend kan worden ingegrepen zonder dat daarbij concessies worden gedaan aan het uiteindelijke oncologische resultaat. In deze casuïstische mededeling willen wij deze veranderde behandeling illustreren aan de hand van 4 casussen.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 60-jarige man, werd verwezen in verband met een afwijking aan de penis die hij enige weken eerder had opgemerkt. Bij lichamelijk onderzoek was op de glans een afwijking zichtbaar met een diameter van 1,5 cm (figuur 1). In de liezen werden geen verdachte lymfeklieren gevoeld. Er werd een incisiebiopsie van de afwijking aan de penis uitgevoerd. Pathologisch onderzoek toonde een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom dat invasief groeide tot in het subepitheliale weefsel. De tumor werd geclassificeerd als cT1N0M0 (tabel).

Besloten werd om een penissparende behandeling uit te voeren met behulp van de neodymium-yttrium-aluminium-granaat(Nd:YAG)-laser. Na chirurgische excisie met krappe marges werd het wondbed met behulp van de laser behandeld. Het defect werd niet gesloten. De patiënt kon diezelfde dag nog naar huis. Pathologisch onderzoek van de primaire tumor bevestigde de diagnose (pT1NxMx). Acht weken later was de wond genezen.

Vier jaar later waren er geen aanwijzingen voor een locoregionaal recidief. Het cosmetische en functionele resultaat was goed (zie figuur 1).

Patiënt B, een 52-jarige man, presenteerde zich elders in verband met een zwelling aan de penis. Deze bestond reeds 6 maanden en nam langzaam in omvang toe. Een incisiebiopt toonde een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met doorgroei in het corpus spongiosum. Patiënt werd verwezen voor behandeling. Bij lichamelijk onderzoek werd een 2,5 cm grote afwijking op de glans van de penis waargenomen. In geen van beide liezen werden afwijkende klieren gepalpeerd. Ook echografisch onderzoek van de liezen was zonder bijzonderheden. De tumor werd geclassificeerd als cT2N0M0.

Besloten werd tot amputatie van de glans en een schildwachtklierprocedure. Op het lymfoscintigram werden in de linker lies 2 schildwachtklieren en in de rechter lies 1 schildwachtklier gevisualiseerd (figuur 2). De volgende dag werden de 3 radioactieve klieren met behulp van een gammastralendetectieprobe en blauwe speurstof geïdentificeerd en vervolgens geëxcideerd. Hierna werd de glans gereseceerd en werd de urethra in het uiteinde van de penisstomp gehecht. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en 3 dagen later kon patiënt worden ontslagen. Pathologisch onderzoek van de primaire tumor bevestigde de diagnose. Geen van de schildwachtklieren bleek uitzaaiingen te bevatten (pT2N0Mx).

Patiënt was 3 jaar na de operatie in goede conditie, zonder aanwijzingen van een tumorrecidief.

Patiënt C, een 65-jarige man, had sinds 1 jaar een zwelling op de penis bemerkt, die langzaam in grootte was toegenomen. Biopsie elders liet een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom zien met doorgroei in het corpus spongiosum. Onderzoek van de penis toonde een 3 cm grote zwelling op de overgang van de penisschacht en de glans. In de liezen werden geen verdachte klieren gepalpeerd. Bij echografisch onderzoek van de liezen werd in beide liezen 1 afwijkende klier gezien. Deze werden onder echogeleide met een dunne naald aangeprikt, waarna cellen werden geaspireerd. Pathologisch onderzoek toonde in beide aspiraten tumorcellen van een plaveiselcelcarcinoom (cT2N2Mx).

Besloten werd een subtotale penisamputatie en een dubbelzijdige liesklierdissectie te verrichten. De urethra werd in het uiteinde van de penisstomp gehecht. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door beiderzijdse abcedering van de lieswonden. Twaalf dagen later kon patiënt worden ontslagen. Pathologisch onderzoek van de primaire tumor bevestigde de diagnose. In de liesklierdissectiepreparaten links en rechts bleken respectievelijk 1 van de 8 en 1 van de 11 klieren tumorpositief (pT2N2Mx). Op grond van deze bevindingen werd afgezien van aanvullende verwijdering van de bekkenklieren.

Drie jaar na de operatie was patiënt in goede conditie zonder aanwijzingen voor een tumorrecidief. Wel had hij veel last van lymfoedeem aan benen en scrotum.

Patiënt D, een 73-jarige man, werd van elders verwezen in verband met een sinds anderhalf jaar bestaande zwelling aan de penis, die de laatste maanden sterk in omvang was toegenomen. Een incisiebiopt toonde invasief, matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met doorgroei in het corpus spongiosum. Bij lichamelijk onderzoek was een 6 cm grote zwelling rondom de basis van de glans zichtbaar. In de linker lies werd een afwijkende klier gepalpeerd. In de rechter lies werden geen verdachte klieren gevoeld. Cytologische punctie van de klier in de linker lies toonde cellen van een plaveiselcelcarcinoom. Echografisch onderzoek van de rechter lies liet geen verdachte klieren zien. De tumor werd geclassificeerd als cT3N1M0.

Besloten werd rechts een schildwachtklierprocedure te verrichten. Op het lymfoscintigram werden hierbij 2 schildwachtklieren gezien, die tijdens de operatie werden geïdentificeerd en geëxcideerd. Vervolgens werd een liesklierdissectie links verricht. In verband met de grootte van de tumor werd de penis geamputeerd en werd de urethra perineaal ingehecht. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door wondrandnecrose en dehiscentie van de liesklierdissectiewond. Twee weken na de operatie kon patiënt ontslagen worden. Pathologisch onderzoek toonde een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met doorgroei tot in de urethra. Eén van de 2 schildwachtklieren uit de rechter lies bevatte een metastase. In het liesklierdissectiepreparaat links waren 3 van de 11 klieren positief. Op grond van deze uitslagen werd een liesklierdissectie rechts en een aanvullende bekkenklierdissectie links uitgevoerd. Het postoperatieve beloop verliep nu ongecompliceerd en patiënt kon 6 dagen later ontslagen worden. In het liesklierdissectiepreparaat werden geen positieve klieren meer gevonden (pT3N3Mx). In het bekkenklierdissectiepreparaat was 1 van de 8 klieren positief. Besloten werd patiënt te bestralen op linker lies en linker bekkenhelft en af te zien van een aanvullende bekkenklierdissectie rechts.

Drie jaar later was hij vrij van tumor. Hij had lymfoedeem aan het scrotum en aan het linker been, hetgeen hem aanzienlijk invalideerde.

beschouwing

Het peniscarcinoom komt in Nederland ongeveer 80 keer per jaar voor. De incidentie ervan stijgt met de leeftijd. De gemiddelde leeftijd waarop patiënten zich presenteren met de ziekte is 60 jaar.3 Histologisch gaat het in 95 van de gevallen om een plaveiselcelcarcinoom. De anatomische locatie is in meer dan 80 van de gevallen de glans.4 Fimosis en infectie met Humaan papillomavirus spelen een oorzakelijke rol.5 6

Behandeling van de primaire tumor

Amputatie van een deel of van de gehele penis is de traditionele behandeling. Sinds het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw is ervaring opgedaan met penissparende behandeling met behulp van de Nd:YaG- of CO₂-laser.7 8 De tumor wordt hierbij allereerst chirurgisch krap verwijderd en de wondbodem wordt aanvullend behandeld met de laser. Hiermee kan na de krappe resectie een additionele marge van 0,5 cm worden bereikt. Voor kleine oppervlakkige tumoren (Tis, Ta en T1; zie de tabel) is deze behandeling veilig gebleken.7 8 Behandeling met laser is dan ook inmiddels de therapie van keuze voor deze tumoren.1 De morbiditeit is gering en, zoals bij patiënt A beschreven is, zijn de cosmetische en functionele resultaten goed. Ook eventuele recidieven kunnen opnieuw met laser worden behandeld. Voor grotere en dieper invasieve tumoren geldt partiële of totale penisamputatie als voorkeursbehandeling.7 De behandeling voor een peniscarcinoom hoeft niet het einde van een actief seksueel leven te betekenen. Orgasme en ejaculatie blijven mogelijk, ook na penisamputatie.9

Diagnostiek en behandeling van de lymfeklieren

Bij patiënten met bewezen lymfekliermetastasering is lymfeklierdissectie de aangewezen behandeling. Deze ingreep is curatief bij ongeveer 80 van de patiënten met 1 of 2 tumorpositieve klieren. Zelfs bij metastasering in het bekken kan door dissectie van de bekkenklieren nog eenderde van de patiënten genezen.10 11 Nog niet zo lang geleden werd daarom standaard een gecombineerde lies- en bekkenklierdissectie aanbevolen. Inmiddels is duidelijk geworden dat de kans op positieve bekkenklieren samenhangt met het aantal positieve liesklieren. Wanneer ‘slechts’ 1 klier in de lies positief blijkt te zijn, is de kans op een positieve bekkenklier buitengewoon klein.12 Daarom wordt tegenwoordig eerst alleen een liesklierdissectie uitgevoerd. Een aanvullende bekkenklierdissectie, zoals patiënt D onderging, blijft gereserveerd voor patiënten met 2 of meer positieve liesklieren.

De behandeling van patiënten met een peniscarcinoom zonder palpabele klieren (ongeveer 75 van de patiënten) vormt een uitdaging. Bij ongeveer 20 van hen is reeds occulte lymfogene metastasering aanwezig.13 14 Electieve dubbelzijdige lymfeklierdissectie wordt bij deze groep nog steeds vaak toegepast. In ongeveer 80 van de gevallen wordt dan echter een onnodige ingreep gedaan. Bovendien is er aanzienlijke morbiditeit in de vorm van wondgenezingsstoornissen en lymfoedeem,15 16 zoals geïllustreerd wordt door patiënten C en D. Een andere aanpak is om na behandeling van de primaire tumor te wachten en alleen die patiënten te opereren bij wie klieren palpabel worden. Het nadeel hiervan is dat wachten met dissectie tot palpabele klieren zijn ontstaan een kortere overleving met zich meebrengt.17 Verschillende onderzoekers hebben dan ook getracht op basis van histologische kenmerken van de primaire tumor occulte lieskliermetastasering te voorspellen. De kans hierop neemt toe naarmate de primaire tumor dieper infiltreert en een slechtere differentiatiegraad heeft. Patiënten met een oppervlakkige, laaggradige tumor hebben een verwaarloosbare kans op occulte lieskliermetastasering.18 19 Voor deze groep is een frequente follow-up met echografische controle van de liezen te rechtvaardigen. Voor de overige patiënten kunnen primaire tumorkenmerken slechts in beperkte mate de aan- of afwezigheid van occulte metastasering voorspellen. Wellicht dat in de toekomst de kans op occulte metastasering beter geschat kan worden met behulp van genetische profilering van primair tumorweefsel door middel van moleculair-biologische technieken.20

Sinds de komst van de hoge resolutie-echoapparatuur in het vorige decennium is het mogelijk niet alleen de grootte van een lymfeklier te onderzoeken, maar ook eventuele veranderingen van corticale en hilaire structuren daarvan op te sporen.21 Deze treden op voordat een klier door tumorgroei in omvang toeneemt. Echogeleide dunnenaaldaspiratie en cytologisch onderzoek van het aspiraat van de verdachte klier laten vervolgens zien of er metastasering is. Wanneer dit het geval is, zoals bij patiënt C, volgt liesklierdissectie. Echogeleide dunnenaaldaspiratie is een eenvoudige methode en is een goed initieel onderzoek van een klinisch onverdachte lies. Metastasen kleiner dan 2 mm worden echter gemist door de beperkte spatiële resolutie van de echokop. De uitslag van dit onderzoek is derhalve alleen van waarde indien die positief is.

Met behulp van de schildwachtklierprocedure kunnen daarentegen ook kleinere metastasen worden opgespoord.22 Bij deze minimaal invasieve methode worden slechts die klieren van het regionale lymfekliergebied verwijderd waarop de tumor rechtstreeks heeft gedraineerd. Voor het opsporen van de schildwachtklieren wordt gebruikgemaakt van preoperatieve lymfoscintigrafie, waarna intraoperatief de radioactieve klier door middel van een gammastralendetector en een blauwe speurstof wordt opgezocht. Alleen patiënten met een tumorpositieve schildwachtklier ondergaan aanvullende klierdissectie. Inmiddels beschikken wij over ruime ervaring met deze techniek. Sinds 1994 werd de procedure in ons instituut bij 123 patiënten toegepast; bij 28 van hen werd occulte metastasering in de liesklieren opgespoord, zoals bij patiënt D. Bij 95 patiënten, onder wie patiënt B, werd op deze wijze dus een liesklierdissectie voorkomen.23

Bij patiënten met 2 of meer inguïnale kliermetastasen (patiënt D), extracapsulaire groei, of bekkenkliermetastasen verhoogt adjuvante radiotherapie de regionale controle.12 In geval van voortgeschreden regionale ziekte kan door middel van systemische chemotherapie bij ongeveer 30 van de patiënten een respons worden bereikt waarbij liesklierdissectie alsnog mogelijk kan worden.24 Dit is van belang, daar een regionaal niet-controleerbaar proces gepaard gaat met ernstig lijden en nagenoeg steeds de dood tot gevolg heeft.

conclusie

Peniscarcinoom is een van de weinige maligniteiten die aanvankelijk vrijwel uitsluitend lymfogeen metastaseert. De ziekte is goed chirurgisch te behandelen. Zelfs in geval van kliermetastasering is curatie mogelijk. Uitgebreide chirurgie van de primaire tumor en de regionale lymfeklieren is echter mutilerend en slechts noodzakelijk bij een minderheid van de patiënten. De introductie van behandeling met de laser heeft het aantal penisamputaties bij patiënten met een lokaal weinig voortgeschreden tumor sterk doen verminderen. Bij de diagnostiek van klinisch onverdachte regionale klieren lijken hogeresolutie-echografie met dunnenaaldaspiratiecytologie en de schildwachtklierbiopsie als stadiëring de plaats ingenomen te hebben van de met veel morbiditeit gepaard gaande electieve liesklierdissectie. Bij aangetaste lymfeklieren moet uiteraard wel steeds een liesklierdissectie volgen. Een aanvullende bekkenklierdissectie blijft gereserveerd voor patiënten met 2 of meer positieve klieren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.