artikel
U overweegt een relatief jonge patiënt een statine te geven. Om het nut te schetsen kunt u zeggen:
‘Uw kans op hart-vaatziekte wordt 30% lager.’
‘Uw kans om komende 10 jaar een hart-vaatziekte te krijgen daalt van 6 naar 4%.’
‘Uw kans om géén hart-vaatziekte te krijgen stijgt van 94 naar 96%.’
‘Om 1 hart-vaatziekte te voorkómen moet ik 50 mensen zoals u 10 jaar behandelen.’
Of u noemt alle genoemde varianten, maar dan omgerekend naar het sterfterisico; dat is 20 à 30% van het ziekterisico.
Alle bovengenoemde beweringen zijn gemiddeld even waar, maar uit onderzoek blijkt dat ze een totaal verschillende impact hebben op de ingeboezemde angst voor ziekte en de motivatie om dagelijks een preventieve pil te nemen. Voor- en tegenstanders van preventie spelen hierop in: de eersten roemen de 30% relatieve-risicoreductie, de laatsten benadrukken de kleine (vaak statistisch niet-significante) verlaging van het sterfterisico. En wat voor communicatie over de winst geldt, geldt evenzeer voor het geschetste verlies door bijvoorbeeld bijwerkingen of risico’s van preventiepillen. Framing is een krachtig wapen.
Richtlijnen voor cardiovasculair risicomanagement stellen doorgaans het absolute 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten centraal. Zelf heb ik zelden de indruk dat patiënten dat risico goed begrijpen of, beter gezegd, goed kunnen vertalen in een motivatie om ja of nee te zeggen tegen preventieve medicatie. Wat mij intuïtief beter lijkt is om de vraag ‘hoeveel langer en/of gelukkiger leef ik met die pillen?’ te beantwoorden. In dit nummer wordt die vraag gedeeltelijk beantwoord (D4362). Niet geheel, omdat de in het artikel geschetste winst in hartvaatziekte-vrije jaren niet één op één vertaalbaar is naar langer leven in goede gezondheid. Ook valt er methodologisch en psychologisch nog wel wat op af te dingen (D4246 en D4750). Wat we echter vooral niet weten is hoe we ‘de beste risico-uitleg’ moeten definiëren. Is dat die framing van de informatie waarbij de meeste mensen ‘ja’ zeggen tegen preventieve medicatie? Dat lijkt me niet. Misschien eerder andersom...
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Risicocommunicatie krijgt nog te weinig aandacht
Collega Smulders slaat de spijker op zijn kop. Risicocommunicatie krijgt nog te weinig aandacht in de opleiding van medische studenten, maar op vele terreinen van de geneeskunde is dit een onmisbare competentie. In mijn vakgebied (oncologie) loop ik daar dagelijks tegenaan als collega's en patiënten praten over (nieuwe) (adjuvante) behandelingen en (genetische) testen. Binnenkort verschijnt het nieuwe Raamplan voor de artsenopleiding en ik hoop dat risicocommunicatie daar een belangrijke plaats krijgt. Het lijkt me gunstig voor ons aller kwaliteit van leven en dat van minister Bruins. We hebben het nodig in deze tijd van Corona gekte. Einstein zei al: als je het niet simpel kan uitleggen, begrijp je het zelf niet goed.
Jakob de Vries, chirurg-oncoloog, UMC Groningen
Opsomming van vormen van framing onvolledig
In dit hoofdredactioneel commentaar wordt een opsomming gegeven van de manieren waarop het nuttig effect van farmacotherapie duidelijk gemaakt kan worden aan patiënten. Die opsomming is helaas onvolledig. In voorkomende gevallen wordt namelijk ook volstaan met de bewering dat het nuttig effect niet bewezen is. Nu trekt u uw wenkbrauwen hoog op. Wat is dat voor een onzin? Dan zal toch geen enkele arts dat medicijn voorschrijven? Toch is dat gewoon hedendaagse realiteit. Ik zal u dat illustreren aan de hand van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn CVRM. Daarin wordt voor een immense groep patiënten een LDL-streefwaarde van 1,8 mmol/liter voorgeschreven in navolging van de European Society of Cardiology (ESC). De ESC verlaagde eerder die streefwaarde naar 2,5 toen rosuvastatine en atorvastatine op de markt kwamen en bestaansrecht kregen met die streefwaarde van 2,5. Omdat ik mijn conflicterende belangen moet vermelden bij dit commentaar, doe ik dat ook voor de ESC. Zij krijgen per jaar direct en indirect zo'n 100 miljoen euro van de farmaceutische industrie. Er werd destijds geen onderbouwing gegeven voor die verlaging naar 2,5 en ook nu ging de verlaging naar 1,8 niet vergezeld van argumenten en verschaft die verlaging nu bestaansrecht aan PCSK-9-remmers. Maar hoe werd die 1,8 beargumenteerd in de recente multidisciplinaire richtlijn CVRM in Nederland. In de toelichting staat het volgende:
“Hoewel strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het nut van het streven naar een bepaald maximaal LDL-C-concentratie is in deze richtlijn toch gekozen voor drempel- en streefwaarden van LDL-C. De reden hiervoor is dat gebruik van streefwaarden in de praktijk hanteerbaar is en een eenduidig doel vormt voor behandelaren in 1e en 2e lijn”.
U wrijft uw ogen uit, maar het staat er heus. Louter en alleen omdat het zo hanteerbaar en eenduidig is, moet artsen zonder bewijs een LDL-waarde nastreven. Dat terwijl de methodologisch goede proefondervindelijke onderzoeken met medicamenteuze cholesterolverlaging gemiddeld een haast lachwekkende absolute risicoreductie van 0,25 % per jaar laten zien met een gemiddelde Number Needed to Treat per jaar van meer dan 400.
Het hoofdredactioneel commentaar lijkt daarmee een gepasseerd station. Het effect van medicijnen kan blijkbaar gewoon achterwege blijven. De auteur van het hoofdredactioneel commentaar was mede-opsteller van de CVRM-richtlijn en verdedigt die krachtig. Wat zou het prettig zijn als hij in de kolommen van het NTvG eens uitlegt waarom strikt wetenschappelijk bewijs mag ontbreken, maar vooral ook wat het verschil is tussen “strikt wetenschappelijk bewijs” en “wetenschappelijk bewijs”. De PCSK-remmers zijn onbewezen veilig en de dubieuze, marginale effectiviteit in kortlopende onderzoeken is klinisch niet relevant. Er staat dus nogal wat op het spel aan gezondheidsbelangen en kostenbelangen.
Hans van der Linde, huisarts te Capelle aan den IJssel
reactie auteur
Collega van der Linde wil terugkomen op een discussie van vorig jaar. Dit redactioneel gaat echter niet over de vaststelling en onderbouwing van streefwaarden voor LDL-cholesterol, waarover eerder in dit tijdschrift uitvoerig is gedebatteerd.
Collega de Vries dank ik voor zijn reactie en ik hoop met hem dat risico-communicatie een betere plaats in de arts-opleiding zal krijgen dan nu het geval is.
Yvo Smulders, adjunct-hoofdredacteur