Herziene richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’

In hun artikel betogen collegae dat "intensievere cholesterolverlaging het risico op HVZ verlaagt en dat daarbij een lagere LDL-cholesterolwaarde wordt gehaald. Het bijbehorende NNT (1 gedeeld door de absolute risicoreductie), berekend op basis van die 7 studies, is 24 in 10 jaar, dat wil zeggen: 24 mensen moeten gedurende 10 jaar intensiever behandeld worden om 1 hartinfarct of beroerte te voorkomen."  Dit is echter niet juist. Er is bij deze berekening gekeken naar major adverse cardiovascular events. Dit is een gecombineerd uitpunt dat onder andere is opgebouwd uit ziekenhuisopnames en revascularisatie procedures. Dat zijn geen hart- en vaatziekten. Myocardinfarcten en beroertes zijn dat wel maar die waren in een aantal van de individuele trials in de meta-analyse opvallend genoeg niet significant verschillend tussen beide groepen. En laat nu juist vermindering van het aantal myocardinfarcten en beroertes het beoogde doel zijn van de LDL-C verlaging. De overall (bescheiden) verlaging van hart- en vaatziekten bij intensieve LDL-C verlaging komt dus meer tot stand door afname in surrogaat eindpunten en minder door het voorkomen van myocardinfarcten en beroertes. De uitkomsten van de meta-analyse in de richtlijn moeten dus met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

F. van Bruggen, huisarts, UMC Groningen

In het artikel wordt onder 'terughoudend met PCSK9-remmers' de stof ezetimib genoemd, zijnde een monoklonaal antilichaam tegen PCSK9. Dat is niet correct: ezetimib is een steroltransportblokker, ook wel cholesterolabsorptieremmer genoemd.

W.R. van Steenis, apotheekhoudend huisarts, Schalkwijk

De herziene richtlijn Cardiovasculair risicomanagement is onderwerp van discussie vanwege de afkapwaarden. Het belangrijkste wat ik mis, is een handvat voor individuele aanbevelingen.

Voor alle ziekten gelden drie vragen: Hoe komt het, wie krijgt het en bij wie moet ik wat doen?

Hoe komt hypertensie? Er is veel geschreven over meetmethoden en nog meer over de behandeling, maar het ontstaan van hypertensie is niet bekend noch het individuele beloop.

Volgens de score tabel is voor patiënten jonger dan 55 jaar behalve voor rokende mannen het risico nauwelijks verhoogd en interventie zelden nodig. Het proces van atherosclerose begint echter al veel eerder. Als we pas behandelen bij de nodige schade is het effect minder. Een jonge man met fors overgewicht en normale meetwaarden heeft toch een verhoogd cardiovasculair risico.

Volgens dezelfde risicotabel ligt de sterfte tot 55 jaar afgezien van de rokers niet hoger dan 5% en de Absolute Risico Reductie van ziekte en sterfte ook rond die waarde. Dus ongeveer 20 personen (NNT) moeten tien jaar behandeld worden, één patiënt heeft baat bij de interventies, één krijgt toch een event ondanks de therapie en 18 personen hebben geen winst van behandeling.

Anderzijds slikken veel ouderen meerdere cardiovasculaire medicijnen, waarbij we de nodige vraagtekens kunnen zetten. Zij leiden tot een belangrijk aantal onbedoelde ziekenhuisopnames. We doen bevolkingsonderzoek op kanker maar kan bij een positieve uitslag de bloeddrukmedicatie stoppen? Mag een oudere met toenemende (geestelijke) achteruitgang met een medicamenteus ingestelde bloeddruk niet stoppen zodat zij een hartinfarct of CVA krijgt en daarmee natuurlijk kan overlijden?

Conclusie: de CVRM richtlijn gaat onvoldoende in op ontstaan en beloop van ziekten bij de individuele patiënt. Dat is onacceptabel vanuit kostenperspectief en verlies van kwaliteit van leven door bijwerkingen van medicatie, die een beperkte winst opleveren.

L.J. Boomsma, voormalig huisarts, arts BIG

Collega Boomsma beschrijft in zijn reactie enkele klinisch zeer relevante dilemma’s. Moet je bij jonge mensen niet meer naar life-time risico kijken dan naar een 10 jaars risico? En hoe zinvol is (primaire) preventie bij ouderen? Het zijn vragen waar we in de praktijk bijna dagelijks mee geconfronteerd worden. 

We hebben allemaal een onderbuiksgevoel dat op jongere leeftijd meer aan preventie doen effectiever is dan op oudere leeftijd. Bij het opstellen van een richtlijn zijn we qua wetenschappelijke onderbouwing echter afhankelijk van de studies die er zijn. Er zijn nu eenmaal weinig tot geen studies die primaire preventie langdurig bij relatieve jonge mensen hebben onderzocht. Dat maakt het getalsmatig onderbouwen daarvan lastig. Mooie pogingen worden gedaan door bijv. U-prevent maar dat blijven extrapolaties. Leefstijl blijft altijd de basis.  We weten ook dat mensen maar een beperkt aantal jaren trouw hun medicijnen slikken. Wanneer zijn ze dan het meest effectief?  Wij snappen de behoefte aan meer richting geven, maar op basis van de huidige stand van zaken is dat ook niet altijd mogelijk. De richtlijn zet juist in op het meegeven van overwegingen die in het gesprek met de patiënt besproken moeten worden. Daarbij spelen individuele risicofactoren, effecten van leefstijl, bijwerkingen en ook visie op leven een grote rol in de keuzes die gemaakt worden.

In de richtlijn wordt veel aandacht gegeven aan CVRM bij (kwetsbare) ouderen. Deze paragrafen bieden juist ook hele concrete aanbevelingen en overwegingen, zoals stop statines bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. Bijwerkingen en levensverwachting zijn ook bij ouderen met HVZ factoren om mee te nemen in het al dan niet stoppen met bloeddruk of cholesterolverlagende medicatie. 

Kortom de richtlijn draait juist om het individueel afstemmen van preventie op en met de patiënt. We doen onze patiënten tekort door te proberen dat als een kookboek te beschrijven.

Judith Tjin-A-Ton, kaderhuisarts Hart- en vaatziekten