Hoe transparant is de nieuwe CVRM-richtlijn?

Geachte Redactie

Bij het lezen van het NTvG van 13-9-19 moest ik denken aan een anekdote die mijn vader over het vroegere Binnen Gasthuis vertelde: Er was een oude Duitse amanuensis die voor een oude professor onderzoekjes deed op ratten. Veelal beantwoordden de ratten aan de verwachting van de onderzoeker, maar soms ook niet. In dat laatste geval werden ze met de woorden: ”Das hat der professor nicht so gewollt” door de amanuensis in een zwierige boog de gracht in gegooid. In het betreffende nummer staat niet alleen opnieuw beschreven dat bij het onderzoek naar een bepaald geneesmiddel de patiënten die een vroege bijwerking vertoonden uit de studie werden verwijderd. Er staat ook in een commentaar dat de industrie de onderzoekers heeft verboden om alle data openbaar te maken.

Wat ik nou niet begrijp is dat er in een redactioneel commentaar voor wordt gepleit om deze gegevens alsnog bekend te maken.

Als chirurg geloof ik in de eerste plaats in die zaken die ik kan zien, voelen en begrijpen. Wat ik niet begrijp is dat er studies zijn waar tienduizenden patiënten bij betrokken worden om de effectiviteit van geneesmiddelen aan te tonen. Wanneer een middel effectief is, dan zou dat toch ook al bij onderzoek van zeg, tien patiënten moeten blijken. Wat ik ook niet begrijp is dat wanneer er deelnemers uit een bepaald onderzoek verwijderd worden, dat het betreffende geneesmiddel daarna nog op de markt mag blijven: Wie sjoemelt, of het nou met patiënten of met CO2 emissie is, hoort in het gevang en niet in zaken. De belangstelling voor achtergehouden informatie begrijp ik dus ook niet. Uit het feit dat het de onderzoekers verboden werd alle gegevens bekend te maken blijkt toch al zonneklaar dat het onderzoek een onwerkzame dan wel gevaarlijke stof betreft, en dat het wel gepubliceerde deel van het onderzoek boeren bedrog is. Het enige wat mij dan interesseert is hoeveel (miljoenen) de industrie als zwijggeld betaald heeft en aan wie. Het moge duidelijk zijn dat wie dit middel nog voorschrijft zich minstens schuldig maakt aan kwakzalverij. En met het verstrijken van de tijd zullen we net zo op dit middel terugkijken als dat we dat heden ten dage doen op de vroegere aderlating. Lieve collegae, laten we toch blijven doen waarvoor wij voor dit prachtige vak gekozen hebben: het tot genezing brengen van de zieken, en ons niet door de industrie laten verleiden om het tegenovergestelde te gaan doen.

Roeland Voorhoeve, chirurg, Meander MC Amersfoort

De reactie van collega Voorhoeve is mij uit het hart gegrepen. Hij verbaast zich over het verwijderen van patiënten uit onderzoek als ze in de inloopfase last krijgen van bijwerkingen en dat het onderzochte medicijn toch in de handel mag komen. Hij verbaast zich over de interesse die bestaat voor de achtergehouden data want die wijzen op een onwerkzaam of gevaarlijk middel. Het gepubliceerde deel van onderzoek moet dan boerenbedrog zijn. Wie zo’n middel nog voorschrijft maakt zich tenminste schuldig aan kwakzalverij. Voorhoeve heeft volkomen gelijk. Waarom blijven deze praktijken maar doorgaan?

Allereerst hebben artsen vrijwel geen kennis over medicijnen en -onderzoeken. Dat werd mij duidelijk toen ik in 1995 een opleiding voor epidemioloog volgde. Jarenlang had ik als huisarts medicijnen voorgeschreven zonder kennis van de registratie-eisen, de onderzoeken ten behoeve van de registratie, en het lange termijnonderzoek naar werkzaamheid en bijwerkingen. Gaandeweg vielen mij steeds meer vreemde zaken op in de medicijnonderzoeken die maakten dat ik de meeste niet anders dan als niet-werkzaam moest bestempelen. Daarbij traden vaak wel min of meer ernstige bijwerkingen op. Toen aan het begin van de 21ste eeuw de fraude en de publicatiebias van de industrie op grote schaal en aan het grote publiek bekend werden, verwachtten velen grote veranderingen. Maar er veranderde hoegenaamd niets aan de registratie-eisen. Integendeel, het lobbywerk van fabrikanten resulteerde zelfs in het versoepelen van de eisen, de zogenoemde ‘adaptive licensing’. Fabrikanten hoeven hierdoor veel minder onderzoeken te doen voor het verkrijgen van een handelsvergunning. Nieuwe medicijnen worden in real life onderzocht. Hiermee zijn we teruggekeerd naar de periode voordat de eisen naar aanleiding van de Softenon-affaire in de jaren zestig werden aangescherpt. Patiënten worden weer gedegradeerd tot proefkonijnen. In mijn boek 'Het pillenprobleem' bericht ik hier uitvoerig over.

Men zou verwachten dat de academische geneeskunde in opstand zou komen tegen deze onwenselijke ontwikkelingen. Maar dat gebeurt niet omdat zij volledig afhankelijk is geworden van de industrie. Het is het failliet van de academische geneeskunde. In het onderwijs leren studenten geneeskunde niet om zelfstandig de literatuur te onderzoeken en richtlijnen en marketing kritisch te beoordelen. Steeds meer worden richtlijnen beïnvloed door artsen en onderzoekers met conflicterende belangen. De adviezen in die richtlijnen zijn daardoor niet op wetenschappelijk bewijs gebaseerd en dienen vooral de belangen van hun broodheren. Dit fenomeen is helaas ook al doorgedrongen tot de Cochrane die vele jaren het boegbeeld voor onafhankelijk onderzoek was.

Dan kom ik bij mijn tweede punt. Men zou verwachten dat de politiek van zich zou laten horen. Ook dat is niet het geval. Bij het ontbreken van inhoudelijke deskundigheid bij Tweede Kamerleden konden de lobbyisten van de industrie hun gang gaan in de Orkambi-affaire en de politici het verkeerde pad opsturen: zij hadden niet in de gaten dat de lobbyist hen wat op de mouw spelde. Toen ik in januari 2018 in het Europees Parlement een lezing over pillenproblemen hield, gaf de vicevoorzitter van de EMA aan dat hij niet in staat was iets te doen aan de onwenselijke ontwikkelingen omdat hij gebonden was aan bestaande regels. Fraude en bedrog zullen dus doorgaan, tenzij politici de regels wijzigen zodat we betere waar kunnen eisen.

Dick Bijl, president International Society of Drug Bulletins

Als reactie op het commentaar van Voorhoeve op de transparantie van de CVRM-richtlijn kwalificeerde ik het gebrek aan transparantie als het failliet van de academische geneeskunde. Naast politiek falen vormt dat een belangrijke omstandigheid die een systeem in stand houdt waarmee de farmaceutische industrie niet-werkzame medicijnen kan laten registreren op basis van frauduleus onderzoek.

Dat failliet van de academische geneeskunde wordt  treffend geïllustreerd met de reactie van Hoes en Smulders. Zij stemmen in met mijn oproep dat de ruwe data van de cholesterolonderzoeken openbaar moeten worden gemaakt. Deze instemming komt op mij over als gratuit, omdat zij er geen praktische consequenties aan verbinden. Als zij praktische consequenties zouden verbinden aan hun steun, dan zouden ze moeten erkennen dat de wetenschappelijke gegevens waarop zij zich in de richtlijn baseren niet-controleerbaar zijn en dat de richtlijn daarmee op drijfzand berust. Naar de reden waarom voorzitter Hoes daarin meegaat, kan men slechts raden. Dat Hoes met zijn onderzoekscentrum afhankelijk is van onderzoeksgelden van de industrie is in dit verband geen onbelangrijk detail.

In plaats van de implicaties van hun instemming te concretiseren, reageren Hoes en Smulders op uit hun verband getrokken opmerkingen in mijn commentaar. Zo geven zij aan, dat er maar een zeer beperkte rol voor de PCSK-9-remmers is weggelegd in de richtlijn, maar dit doet niet ter zake. Waar het om gaat is dat er voor deze middelen geen enkel hard wetenschappelijk bewijs van werkzaamheid op harde klinische eindpunten is geleverd. De beschikbare onderzoeken laten geen sterftewinst zien en een morbiditeitswinst die klinisch van geen betekenis is. Dergelijke middelen horen niet thuis in een richtlijn en de bevolking dient niet te worden blootgesteld aan deze middelen.

De CTT-groep heeft volgens Hoes en Smulders een zeer goede reputatie als het gaat om kwaliteit en onafhankelijkheid. Dit is wederom een gratuite opmerking die in een wetenschappelijke discussie niet thuishoort. We rekenen elkaar af op de feiten. Ik heb aangegeven dat deze groep niet onafhankelijk is en dat er aan de kwaliteit wel het een en ander schort. Ik adviseer iedereen die hier wellicht twijfel over heeft het artikel 'Statin wars' van de Australische wetenschapsjournalist Maryanne Demasi te lezen.

Ten slotte gaan ze nog in op de bijwerkingen. Zij vragen nuancering over mijn opmerking over diabetes en geheugenvermindering. Ook dit zijn wederom gratuite opmerkingen. In de productinformaties van statinen staat diabetes als vaak voorkomende bijwerking. Geheugenverlies komt soms voor. En we weten ook wel hoe dat komt. Fabrikanten doen er na het verkrijgen van een handelsvergunning geen onderzoek naar en hebben er geen belang bij dat gegevens van onafhankelijke onderzoekers in hun productinformaties terechtkomen. Dat we van de meldingen bij Lareb ook niet veel wijzer worden, was al langer bekend. Als we onafhankelijke websites over bijwerkingen bezoeken dan ontstaat een geheel ander beeld. Op RxISK.org van de Britse hoogleraar David Healy zien we dat spierklachten bij vrijwel alle statinen in de top 10 van meest gemelde bijwerkingen staan. Diabetes mellitus en geheugenstoornissen staan bij vrijwel alle middelen in de top 100.

Hoes en Smulders illustreren en onderstrepen met hun gratuite opmerkingen het failliet van de academische geneeskunde. Een richtlijn die zich baseert op niet-verifieerbare bronnen kan niet als wetenschappelijke bron worden beschouwd en moet dus van tafel.

Dick Bijl, president International Society of Drug Bulletins