Samenvatting
Amoxicilline en paracetamol zijn de 2 meest gebruikte orale geneesmiddelen bij kinderen. Doseringsadviezen van beide middelen zijn onoverzichtelijk en onduidelijk, mede door gebrekkig wetenschappelijk bewijs voor de meest effectieve dosering. In dit artikel dagen wij huisartsen, kinderartsen, jeugdartsen, kno-artsen, apothekers en richtlijnmakers uit om kritisch te kijken naar de huidige doseringsadviezen. Daarbij zou het Kinderformularium leidend moeten worden, maar dienen er wel eenduidigere basisdoseringsadviezen gegeven te worden: (a) doseringsadviezen en dosering in de praktijk op basis van gewicht, en niet meer op basis van leeftijd; (b) een dagdosering paracetamol bij algemene pijnklachten van 60 mg/kg per dag verdeeld over 4 giften; (c) een dagdosering amoxicilline van 60 mg/kg per dag verdeeld over 2 giften bij ongecompliceerde veelvoorkomende infecties; (d) het vermelden van dagdosis, aantal giften per dag, duur, indicatie en het gewicht van het kind (‘DADIG’ voorschrijven) op een recept voor antibiotica om te zorgen voor veiligere medicatieafgifte voor kinderen en onnodige overlegmomenten tussen apotheker en arts te vermijden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Amoxicilline & paracetamol bij kinderen geen 'one size fits all'
Graag reageren wij namens het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen, en uitgever van het Kinderformularium op het artikel van Peters et. al. De auteurs stellen dat de huidige doseeradviezen van orale paracetamol en amoxicilline bij kinderen onoverzichtelijk en onduidelijk zijn.
Best-evidence doseeradviezen
De auteurs presenteren simpele doseeradviezen en vragen ons om een reactie. Alhoewel wij het met de auteurs eens zijn dat een doseeradvies in beginsel eenvoudig uitvoerbaar moet zijn, zijn er diverse redenen die ervoor zorgen dit niet altijd mogelijk is. Het Kinderformularium baseert haar doseeradviezen op best available evidence. Voor een uitvoerige bespreking van de totstandkoming van de doseeradviezen van het Kinderformularium en de afwegingen die hierbij gemaakt worden verwijzen wij graag naar ons artikel “Developing a paediatric drug formulary for the Netherlands” [1].
Indien gebruikers van het Kinderformularium signaleren dat belangrijke evidence mist of een dat doseeradvies niet werkbaar is in de dagelijkse praktijk, houdt de redactie zich warm aanbevolen voor suggesties ter verbetering, die via de website van het Kinderformularium kenbaar gemaakt kunnen worden.
Uniformiteit tussen informatiebronnen
Sinds 2015 worden doseringen voor kinderen in NHG standaarden afgestemd met het kinderformularium. Oudere NHG standaarden kunnen nog afwijken, waarvan paracetamol en amoxicilline een voorbeeld zijn. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde verwijzen voor doseringen naar het Kinderformularium en nemen in principe geen doseringen meer op. Deze handelswijze betekent een grote vooruitgang ten aanzien van uniformiteit in doseeradviezen
Verwarring voor ouders
Indicaties en doseringen van geneesmiddelen voorgeschreven aan kinderen wijken bij off-label gebruik af van de bijsluitertekst. Het Kinderformularium heeft daarom in samenwerking met de KNMP speciaal voor ouders voor de 300 meest gebruikte geneesmiddelen informatie over deze toepassing bij kinderen ontwikkeld, zie www.apotheek.nl.
Tjitske van der Zanden, BSc, Erasmus MC Sophia, Rotterdam. Projectmanager Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen.
Prof. Dr. Saskia N. de Wildt, Radboudumc Nijmegen, Afdeling Farmacologie en Toxicologie; Erasmus MC Sophia Rotterdam, Afdeling Intensive Care en Kinderchirurgie. Directeur Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen.
Referenties
van der Zanden TM, de Wildt SN, Liem TBY, Offringa M., De Hoog M, on behalf of the Dutch Paediatric Pharmacotherapy Expertise Network NKFK (Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen). Developing a paediatric drug formulary for the Netherlands. Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2016-311674
Amoxicilline en paracetamol
Amoxicilline en paracetamol doseren bij kinderen: reactie van het NHG.
Graag reageren wij namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op het artikel van Peters et al. De auteurs stellen dat NHG-Standaarden niet aansluiten op de adviezen van het Kinderformularium, dat er teveel speelruimte zou zijn, en dat de doseringsadviezen niet praktisch zijn en de ene keer gebaseerd worden op leeftijd en de andere keer op lichaamsgewicht. In deze reactie geven wij graag onze visie op deze veronderstelde knelpunten.
Samenwerking NHG en Kinderformularium
Zoals het Kinderformularium ook aangeeft in haar reactie werken wij sinds 2015 samen. Wij streven naar zoveel mogelijk eenduidige doseringsadviezen. Wel interpreteert het NHG de doseringsadviezen voor de patiëntenpopulatie in de huisartsenpraktijk. Zowel voor het doseringsadvies voor paracetamol als voor amoxicilline sluit het NHG geheel aan bij het advies van het Kinderformularium. Met een doseringsadvies voor amoxicilline van 40 mg/ml per dag en voor paracetamol van 60 mg/kg per dag (kortdurend te verhogen tot 90 mg/ml per dag bij ernstige pijn) herkent niet dat er teveel speelruimte in de doseringsadviezen zou zijn.
Praktische doseringsadviezen
Het belangrijkste bezwaar van de door de auteurs voorgestelde standaarddosering voor paracetamol van 60 mg/kg per dag is dat het geen ruimte biedt voor het kortdurend geven van een hogere dosering bij hevige (oor)pijn. De door de auteurs voorgestelde doseerfrequentie van amoxicilline (60 mg/kg per dag in 2 giften) wijkt ons inziens af van de doseringsadviezen van het Kinderformularium, die op de laatste evidence gebaseerd zijn.
Doseren op gewicht of op leeftijd?
Doseringsadviezen op basis van leeftijd in combinatie met het lichaamsgewicht doen het meest recht aan het kind. Wij onderschrijven het voorstel van Peters et al om op het recept het ‘DADIG’-acroniem te vermelden, zodat de apotheker zorg kan dragen voor een goede aflevering van het recept.
Conclusie
Het NHG onderschrijft de conclusie van de auteurs dat er verbetering mogelijk is in het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen, maar ziet vooral ruimte voor verbetering in het berekenen van de juiste dosering op basis van leeftijd en lichaamsgewicht. Het op het recept vermelden van het ‘DADIG’-acroniem zal hierbij helpen. Daarnaast zal het NHG vanzelfsprekend aandacht blijven houden voor praktische doseringsadviezen, gebaseerd op de adviezen van het Kinderformularium.
Zamire Damen-van Beek, huisarts np, wetenschappelijk medewerker bij het NHG
Iris Wichers, huisarts, wetenschappelijk medewerker bij het NHG
Monique Verduijn, apotheker, senior wetenschappelijk medewerker bij het NHG
Amoxicilline en paracetamol doseren bij kinderen (auteurs)
We bedanken van der Zanden (Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK)) en Damen-van Beek (Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)) voor hun reactie op ons discussie stuk ‘ Amoxicilline en paracetamol doseren bij kinderen: te veel speelruimte’
Richtlijnen en formularia moeten inhoudelijk kloppen én praktisch gebruik door middel van eenvoudige en eenduidige adviezen stimuleren. Ons artikel daagt het NKFK en NHG voornamelijk uit op het laatste aspect. Het is derhalve goed om te horen dat de NHG Standaarden sinds 2015 aansluiten bij het Kinderformularium. Maar waarom dan nog überhaupt doseringsadviezen in NHG Standaarden opnemen en niet gewoon verwijzen naar het Kinderformularium zoals richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde doen? Komt het omdat zowel NKFK als NHG gebruik maken van dezelfde ‘best evidence’, maar dat zij dit anders wegen (‘best evidence versus best clinical practice)? Mogelijk dat het NHG in de standaarden overzichtelijke, en praktisch makkelijk toepasbare doseeradviezen wilt.
In ons artikel geven we met name voor het doseeradvies van amoxicilline (60mg/kg/dag over 2 giften) wetenschappelijke onderbouwing, en we verwijzen tevens naar de WHO-richtlijn voor de behandeling van kinderen met een ongecompliceerde pneumonie waarin ook het tweemaal daags doseren is opgenomen. Helaas geeft het NKFK geen reactie op welk ‘best evidence’ de huidige amoxicilline doseeradviezen in het Kinderformularium gebaseerd zijn, anders dan een link naar een - overigens zeer lezenswaardig - artikel over de ontwikkeling van het Kinderformularium.
In het geval dat het NKFK het ambieert dat het kinderformularium als referentie gezien gaat worden binnen de eerste lijn, dan denken we dat er binnen het kinderformularium ruimte is voor verduidelijk en vereenvoudiging van het amoxicilline doseringsadvies zodat het NHG en kinderformularium meer in elkaars verlengde komen te liggen.
In het geval men van mening is dat het Kinderformularium wellicht niet eenvoudiger kan, omdat men begrijpelijkerwijs speelruimte wilt geven voor alle klinische scenario’s, dan lijkt het ons verstandig dat de NHG Standaarden doseeradviezen aanhouden waarmee het merendeel van de kinderen eenduidig behandeld kan worden. We zijn van mening dat voor paracetamol en amoxicilline een dagdosering van 60 mg/kg/dag in vier respectievelijk twee giften een goed toepasbare dosering is. Voor uitzonderlijke gevallen kan dan verwezen worden naar het kinderformularium. We zijn blij om te vernemen dat het NHG het idee om het ‘DADIG’-acroniem op het recept te vermelden omarmt.
Bram Peters (kinderarts), Eefje de Bont (aiotho) en Jochen Cals (huisarts)