Door de vergrijzing en de toename van overgewicht en obesitas stijgt het aantal patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) nog altijd in een hoog tempo.1 Maar tegelijkertijd neemt ook ons therapeutische arsenaal toe. In de afgelopen 2 decennia is de prognose van patiënten met DM2 sterk verbeterd en is onder meer het risico op blindheid en retinopathie gehalveerd.2 Dit is deels te danken aan de behandeling van hyperglykemie en cardiovasculaire risicofactoren.3
Aan het begin van deze eeuw was de algemene verwachting dat glucoseverlaging het verhoogde risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met DM2 zou verminderen. De ‘United Kingdom prospective diabetes study’ toonde overtuigend dat de verlaging van het risico op micro- en macrovasculaire complicaties na intensieve glucosebehandeling bij mensen met recent gediagnosticeerde DM2, tot meer dan 10 jaar na het einde van de interventieperiode aanhield.4
In latere interventiestudies die waren gericht op een lagere…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Resultaten EMPA-REG in Nederland niet van toepassing
Met interesse las ik de bespreking van de EMPA-REG studie. De hoofdconclusie van deze veiligheidsstudie is dat ten opzichte van placebo, empagliflozine na 3 jaar gebruik leidde tot een afname in de combinatie van de eindpunten cardiovasculaire sterfte, niet-fataal hartinfarct of een niet fatale beroerte.
Collega Dekker bespreekt naast de hoopvolle stemming, ook over terughoudendheid: onderbehandeling van de placebogroep en beperkte generaliseerbaarheid voor de Nederlandse situatie. Graag zou ik hier enige aanvullingen op willen geven.
Onderbehandeling:
Het gros van de patiënten is, zeker naar Nederlandse maatstaven, in zowel de interventie als de controle groep onderbehandeld. Er pas werd geïntensiveerd boven een HbA1c van 64 mmol/mol (8%). Des te opvallender is het dat er bij een groot deel van de mensen in de controlegroep (70%) die een HbA1c boven de 64 mmol/mol hadden helemaal niet werd geïntensiveerd. De onderbehandeling trad vooral op in de placebo groep. Verder zijn de geïncludeerde patiënten patiënten met een bestaande hart- en vaatziekte, wat juist een extra reden is om te intensiveren.
Generaliseerbaarheid:
In subanalyses per continent is opvallend dat in Europa het gunstige effect niet aanwezig is en verder dat het effect vooral aanwezig lijkt te zijn bij mensen zonder metformine. Daarnaast werd het verschil in de primaire uitkomstmaat niet gezien bij mensen onder de 65 jaar, bij mensen van het blanke ras, wel bij Aziatische mensen. Het verschil werd ook niet gezien bij mensen met een slechte glycemische regulatie, obesitas en bij normoalbuminurie.
Overall zijn de absolute verschillen ten opzichte van placebo klein, nog los van de bovenstaande beperkingen. Een voorzichtige berekening van de NNT per jaar zou boven de 150 uit gaan. Opvallend is dat de winst al na 3-6 maanden zijn gerealiseerd. Daarna zijn er niet meer zoveel veranderingen tussen de groepen. Glucoseverlaging leidt op de lange termijn, na vele jaren behandeling tot eventueel winst en niet al na een aantal maanden. De vraag is dan ook of dit geneesmiddel dit effect zou kunnen hebben via glucoseverlaging of waarschijnlijker via een ander mechanisme (mogelijk een diuretisch effect: aanwijzing voor een nieuw hartfalenmiddel in plaats van diabetesmiddel?).
In ons land is de diabeteszorg gelukkig al jaren zo goed dat de overleving van mensen met diabetes bijna gelijk is aan mensen zonder diabetes. Om te kunnen beoordelen of het stappenplan van de eerstelijns richtlijn veranderd zou moeten worden, hebben we naast gegevens over veiligheid vooral ook effectiviteitsstudies nodig en moeten we tot die tijd ons niet laten verleiden tot conclusies over effectiviteit op basis van placebo-gecontroleerde studies die daarvoor niet geschikt zijn en niet in Nederland van toepassing zijn. Mochten nieuwe middelen beter zijn dan de oude in goede studies, dan is het tijd om hoopvol te worden, tot nu toe zou het credo moeten zijn: ‘we wachten rustig af’.
Strengere HbA1c-doelen bij patiënten met diabetes en vaatlijden?
De EMPA-REG studie geeft met al zijn beperkingen en onduidelijkheden, die hier uitvoerig benoemt zijn, ook een interessant uitzicht op een mogelijk betere behandeling van patienten met diabetes en vaatlijden, door welk mechanisme dan ook. Het risico op nieuwe vaatziekten en overlijden in deze patientengroep is immers hoog.
Collega Kleefstra stelt in zijn commentaar dat het hebben van diabetes mellitus type 2 met vaatlijden een reden is tot extra intensieve behandeling (bedoeld wordt specifiek de glycemische regulatie).
Het bewijs hiervoor lijkt mij te ontbreken en lijkt mij ook niet conform de NHG richtlijn. Er is geen bewijs uit de grote behandelstudies die hebben gekeken naar verschillende HbA1c doelen dat het nastreven van een strenger behandeldoel bij patienten met type 2 diabetes met vaatlijden zinvol is. Wel zijn er in deze subanalyses aanwijzingen voor mogelijk meer schade in deze specifieke patientengroep als er naar strengere doelen werd gestreeft. Daarnaast ondersteunen ook de uitkomsten van cohortstudies die hebben gekeken naar de relatie tussen HbA1c en nieuwe vaatziekten of overlijden bij patienten met diabetes mellitus type 2 en vaatlijden deze notie niet evident.
Patienten met diabetes mellitus type 2 en vaatziekte hebben een hoog risico op nieuwe vaatziekten en overlijden. Daarom verdienen ze goede behandeling van lipiden, bloeddruk en glucoses. In afwachting van betere studies lijkt er mij geen reden tot, in vergelijking met andere patienten met diabetes mellitus type 2, intensievere glycemische regulatie bij deze specifieke patienten.
Jan Westerink, internist-vasculair geneeskundige, UMC Utrecht