Een jonge vrouw met huidnecrose na sclerotherapie

In het artikel "Een jonge vrouw met huidnecrose na sclerotherapie" wordt de diagnose embolia cutis medicamentosa gesteld. De belangrijkste differentiële diagnose van complicaties na het scleroseren, namelijk intra arterieel spuiten wordt in dit artikel ten onrechte buiten beschouwing gelaten. Een duidelijke onderbouwing voor de gestelde diagnose ontbreekt. Bovendien is het geëxcideerde materiaal kennelijk niet aangeboden aan de patholoog ter verificatie van de diagnose. Dit is een laakbaar feit in de nabehandeling van de patiënt. In het artikel missen we ook gegevens over de hoeveelheid van de Lauramacrogol 400 welke toegediend is. Het is dan ook niet duidelijk of de (algemeen geaccepteerde) regel van 12 werd overschreden.

De gestelde diagnose embolia cutis medicamentosa wordt gedefinieerd in de literatuur (en beschouwd) als een zeldzame complicatie van intramusculair spuiten. Een enkele keer wordt intra arterieel als oorzaak beschreven. Concluderend is er ons inziens derhalve geen sprake van een complicatie. Het lijkt met deze diagnose meer op een medische fout waarbij niet intraveneus gespoten is en waarbij de nabehandeling niet optimaal is geweest. Daar komt nog bij dat de auteurs volgens het artikel de gehele afwijking hebben geëxcideerd. Volgens het ‘Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant’ behoort de heelkundige handeling ‘excideren’ niet tot het deskundigheidsgebied van een PA opgeleid in het deelgebied flebologie (Staatsblad 2011, 658). Excisie is geen routinematige handeling binnen de flebologie. Afgaande op de casusbeschrijving leveren de auteurs een ondeugdelijke bijdrage aan de medische literatuur en gaan ze bovendien hun wettelijke bevoegdheid te buiten.

Brigitte Maessen-Visch, dermatoloog

Beste Brigitte Maessen,

Allereerst bedankt voor uw reactie op onze gepubliceerde diagnose in beeld. Graag gaan we in op de (terechte) vragen die u stelt. 
Ons artikel is redactioneel wat aangepast voor de plaatsing in het NTvG dus graag verduidelijken wij een aantal zaken voor u.

De Lauromacrogol die gebruikt is, is om precies te zijn Aethoxysclerol 0,5%. Wij hanteren natuurlijk dezelfde maximale doseringen zoals deze ook bij u bekend zijn (lees de regel van 12). Echter deze regel doet in zijn geheel nu niet ter zake omdat er slechts op 1 locatie een defect is ontstaan, patiënt geen systemische complicaties heeft gekregen en de overige behandelde plekken goed zijn genezen. 

De complicatie van intra-arterieel spuiten staat niet in onze differentiaal diagnose. Wij hebben veel ervaring met het scleroseren van Bezemrijsvarices en deze in de huid liggende venen zijn erg goed te onderscheiden van (dieper liggende ) arterieen.

Uiteraard hebben wij niet zelf de excisie verricht van het necrotische weefsel. Wij hebben vanaf het moment van optreden van de complicatie nauw samengewerkt met een vaatchirurg én met een plastisch chirurg van een omliggend ziekenhuis. 

Bovenstaande en daarbij nog gedetailleerdere behandel informatie is vastgelegd in het electronisch patiënten dossier. Mocht u hierover nog meer willen weten staat het u vrij om contact met ons op te nemen. Ook op Pubmed zijn een nog beperkt aantal studies te vinden over de beschreven complicatie.
Tevens kunnen wij uit uw reactie opmaken dat u namens meerdere ( collega's) deze vragen stelt. Zou u dit antwoord ook met hen willen corresponderen?

Met vriendelijke groeten,

Marjan Aldenzee en Loes Bieleveld