Geen draadjes zichtbaar bij controle hormoonspiraal

Inleiding

Wanneer tijdens controle van een hormoonspiraal (‘intra-uterine device’, IUD) 6 weken na plaatsing ervan de draadjes niet zichtbaar zijn en echografisch geen IUD in het cavum uteri wordt gevonden, wordt in het algemeen aangenomen dat expulsie heeft plaatsgevonden. Bij pijn wordt verder onderzoek geadviseerd vanwege een mogelijke uterusperforatie. Wij presenteren een casus die laat zien dat dit beleid niet allesomvattend is.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 32-jarige gravida 2 para 2, liet 2 maanden post partum een hormoonspiraal plaatsen. De plaatsing verliep ongecompliceerd. Na 2 maanden bezocht zij het spreekuur met menstruatie-achtige krampen die waren ontstaan na een pijnvrije maand. In speculo zagen we geen draadjes en op de vaginale echo was geen IUD zichtbaar. We gingen uit van expulsie van het IUD. Vanwege aanhoudende kramp herhaalden we na 3 maanden de vaginale echo met dezelfde bevindingen.

In de maanden erna verdween de buikpijn. Wel kreeg patiënte pijn in haar onderrug en de linker flank en was zij vermoeid. Hiervoor verrichtten we bloedonderzoek verricht infecties, schildklierafwijkingen en diabetes mellitus, maar dit leverde niets op. We dachten aan een psychosociale oorzaak voor haar klachten gezien de zorg voor 2 kleine kinderen en een drukke baan. Sinds de vermeende expulsie van het IUD gebruikten zij en haar partner een condoom.

Patiënte meldde in de daarop volgende 2 jaar geen buikklachten. Wel kwam zij enkele malen op het spreekuur met pijn in de rug en de linker flank; deze pijn nam toe tijdens de menstruaties. Zij had een menstruatiecyclus van 28 dagen, die qua duur, hoeveelheid buikpijn en hoeveelheid bloedverlies heftiger was dan voorheen.

Na 2 jaar kwam patiënte met opnieuw ontstane buikklachten en vertelde ze al 10 dagen geen defecatie gehad te hebben. Aangezien patiënte reëeloverkwam en het bewijs voor een expulsie nooit geleverd was, groeide het vermoeden van een IUD in de buikholte. We verwezen patiënte naar de gynaecoloog. Deze zag op de echo een leeg cavum uteri en op de buikoverzichtsfoto het IUD, dat projecteerde over het os sacrum. Bij de daarop volgende hysteroscopie werd het IUD niet gevonden. Uiteindelijk werd het IUD laparoscopisch verwijderd.

Patiënte had sindsdien geen buikklachten meer, voelde zich weer energiek en de cyclus was genormaliseerd.

Beschouwing

Wij vragen ons af of wij eerder hadden kunnen weten dat het IUD in het abdomen lag. In de NHG-standaard ‘Anticonceptie’ wordt het routinematig maken van een controle-echo bij een ongecompliceerde plaatsing van het hormoonspiraal niet aangeraden.1 Wel wordt geadviseerd een transvaginale echo aan te vragen wanneer er geen draadjes zichtbaar zijn, bij een gecompliceerde insertie of bij aanhoudende buikpijn.Er moet aan dislocatie of een uterusperforatie gedacht worden bij aanhoudende buikpijn en eventuele menstruatiestoornissen. De richtlijn ‘Anticonceptie’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie verwijst naar de NHG-standaard. Wat er moet worden gedaan op het moment dat een IUD niet zichtbaar is op de echo, wordt niet duidelijk.

Er zijn verschillende publicaties te vinden over uterusperforaties. Bij vrijwel alle casusbeschrijvingen valt op dat er tijdens of kort na de plaatsing pijn ontstaat. Epidemiologisch onderzoek laat echter zien dat maar 8,5% van de perforaties door de hormoonspiraal direct ontdekt wordt. Mogelijk wordt de buikpijn die ontstaat na plaatsing geduid als passend bij de plaatsing.2

Volgens de literatuur komt een expulsie voor bij 2,0-11,8% of 2,4% van de patiënten.3,4 Uterusperforatie is veel zeldzamer en komt voor bij 0,11% van de patiënten.5 Op basis van deze cijfers lijkt een expulsie meer voor de hand te liggen dan een perforatie.

Als het IUD niet op de echo te zien is, wordt in de praktijk in eerste instantie van een expulsie uitgegaan. Bij aanhoudende klachten wordt vaak pas in de tweede lijn een buikoverzichtsfoto vervaardigd, die veelal duidelijkheid geeft. In de huidige eerstelijnsrichtlijnen heeft een buikoverzichtsfoto geen plaats.

Een ander opvallend punt in onze casus is dat patiënte een regelmatige cyclus hield, wat kan duiden op het niet onderdrukken van de ovulatie door het extra-uteriene IUD. De vraag is in hoeverre het IUD, of het nu op de juiste plaats ligt of niet, in staat is om de ovulatie te onderdrukken. Een review uit 2009 verzamelde 4 casusbeschrijvingen.6 De eerste casusbeschrijving uit 2003 toont bij een patiënte met een IUD in het abdomen levonorgestrelspiegels die gelijk zijn aan die van een patiënte die de anticonceptiepil met ethinylestradiol/levonorgestrel 0,03 mg/0,15 mg gebruikt. Hieruit volgt de hypothese dat het IUD de anticonceptieve werking behoudt. Dit verklaren de auteurs door de hoge hormoonopnamecapaciteit van het peritoneum waarin het IUD zich bevond.

Een andere casus is die van een vrouw die met een IUD in het abdomen 3 jaar niet menstrueerde. Na verwijdering van het IUD herstelde de cyclus zich. En derde casusbeschrijving gaat over een patiënte die een amenorroeduur van 5 maanden had bij een intra-abdominale IUD. Bloedonderzoek toonde een plasmaspiegel van levonorgestrel van 30 μg/l, wat overeenkomt met de dosis in een kwart minipil. Deze casussen bevestigen de hypothese van de eerste casusbeschrijving. De laatste casus laat echter zien dat een voldragen zwangerschap met een IUD in het omentum majus ook mogelijk is.6 Of het IUD buiten het cavum uteri de anticonceptieve werking behoudt, is op basis van het weinige onderzoek niet te zeggen. Wellicht speelt de positie in de buikholte hierbij een rol.

Ten slotte vroegen wij ons af, gezien de aanvankelijke pijnvrije periode bij onze patiënte, of een IUD eventueel ook via de tuba kan migreren in plaats van de uterus te perforeren. Hierover zijn slechts enkele patiëntbeschrijvingen te vinden. Over het mechanisme hierachter is maar weinig bekend.7

Achteraf bezien had de rug- en flankpijn die patiënte in de jaren na plaatsing van het IUD had, al aanleiding moeten geven tot het maken van een buikoverzichtsfoto. Zo hadden we de perforatie eerder kunnen opsporen en behandelen.

Conclusie

Als bij controle van een hormoonspiraal geen draadjes zichtbaar zijn en een leeg cavum uteri wordt gevonden bij echografie, dient naast de mogelijkheid van expulsie ook een uterusperforatie te worden overwogen. U kunt hiervan pas zeker zijn wanneer de patiënte het geëxpulseerde IUD meeneemt. Een buikoverzichtsfoto kan laagdrempelig worden vervaardigd; dit is een relatief weinig belastend en goedkoop onderzoek. Het zou wenselijk zijn als het maken van een buikoverzichtsfoto wordt opgenomen in de huidige richtlijnen.