Samenvatting
Achtergrond
Wanneer tijdens controle van een hormoonspiraal (‘intra-uterine device’, IUD) geen draadjes zichtbaar zijn en echografisch geen IUD in het cavum uteri wordt gevonden, wordt vaak aangenomen dat expulsie heeft plaatsgevonden. Als de patiënte buikpijn heeft, wordt aangeraden verder onderzoek te doen. Deze casus laat zien dat dit beleid niet allesomvattend is.
Casus
Een maand na plaatsing van een IUD kreeg een 32-jarige patiënte, gravida 2 para 2, buikpijn. De draadjes van het IUD waren niet zichtbaar in speculo en echografisch zagen we een leeg cavum uteri. In de jaren erna nam de buikpijn af, maar hield patiënte atypische klachten die psychosociaal werden geduid. Na 2 jaar kwam ze met opnieuw ontstane buikklachten. We verwezen patiënte naar de gynaecoloog. Op de buikoverzichtsfoto was het IUD zichtbaar en dit werd laparascopisch verwijderd.
Conclusie
Als bij controle van een IUD geen draadjes zichtbaar zijn, dient een uterusperforatie te worden overwogen. Een buikoverzichtsfoto kan dan laagdrempelig worden vervaardigd; dit is een relatief weinig belastend en goedkoop onderzoek.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Plaatsing van spiraal in de post-partum periode
Alderlieste en Jacobs presenteren een interessante casus van een symptoomloze perforatie van een hormoonspiraal die niet direct was opgemerkt. Voorts bespreken zij een aantal aspecten van perforaties van spiralen. Wij zouden graag nog 1 aspect willen toevoegen, namelijk de timing van de insertie na een partus. De bijsluiter van het hormoonspiraal adviseert de spiraal pas 6 weken post-partum te plaatsen en “wanneer het slinken van de baarmoeder langzamer verloopt, moet gewacht worden tot 12 weken na de bevalling.” Uit de literatuur blijkt namelijk een verhoogd risico op perforatie tot 36 weken post-partum, en met name bij vrouwen die borstvoeding geven.1 In een andere studie, uitgevoerd in Limburg, was de mediane duur van plaatsing bij een geperforeerd spiraal 8 weken post-partum.2 Ook waren niet alle perforaties pijnlijk en konden symptomen achteraf ontbreken.
Wij zouden dus adviseren het plaatsen van een IUD uit te stellen tot 10-12 weken post-partum, zeker indien er borstvoeding wordt gegeven. Verder moet de clinicus bij deze risicogroep extra bedacht zijn op perforatie. Als er geen draadjes worden gezien bij controle dient dan ook direct aanvullend onderzoek te verrichten om perforatie uit te sluiten, ook zonder klachten.
Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+):
Drs. R. Mooij, aios gynaecologie
Drs. M.C. Herman, aios gynaecologie
Dr. G.A.J. Dunselman, gynaecoloog
1. Kaislasuo J, Suhonen S, Gissler M, Lahteenmaki P, Heikinheimo O. Intrauterine contraception: incidence and factors associated with uterine perforation--a population-based study. Hum Reprod 2012;27:2658-63.
2. Van Houdenhoven K, van Kaam KJ, van Grootheest AC, Salemans TH, Dunselman GA. Uterine perforation in women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2006;73:257-60.
Ontbrekende draadjes bij spiraal (auteur)
Geachte collegae,
Hartelijk dank voor jullie uitgebreide en zeer relevante aanvulling. In de huidige NHG standaard, waarnaar ook verwezen wordt in de richtlijnen van de NVOG, staat een termijn van 4-6 weken genoemd. Ook wordt borstvoeding niet als criterium meegenomen. Wellicht is het goed als dit ook meegenomen wordt bij herziening van de NHG-standaard Anticonceptie.
Wendeline Alderlieste, huisarts
Plaatsing hormoonspiraal in postpartumperiode
Geachte collegae,
Dank voor de suggesties voor de herziening van de NHG-Standaard. De termijn van IUD-plaatsing is in de NHG-werkgroep een punt van discussie geweest. In de huidige NHG-Standaard staat beschreven dat de incidentie van perforatie laag is (0-2,6 per 1000 inserties) en dat het risico op perforatie in de postpartumperiode en tijdens lactatie is verhoogd. Daarbij kunnen buikpijn en vaginaal bloedverlies optreden maar het zijn geen obligate symptomen, wat in de bovenstaande casus fraai is geïllustreerd. Recente literatuur ondersteunt de bevinding dat perforaties meer optreden in de postpartumperiode en tijdens lactatie. De termijn van IUD-plaatsing in de postpartumperiode en het beleid bij de controle zullen zeker opnieuw de aandacht krijgen bij de volgende herziening, die naar verwachting in 2016 zal worden gestart.
Miranda Kurver, huisarts, NHG
Geen draadjes zichtbaar (antwoord auteurs)
Geachte mw Kurver,
Hartelijk dank voor uw reactie. Wij zijn verheugd te horen dat de termijn van IUD plaatsing aandacht zal krijgen bij de herziening. Graag zouden wij u ook wijzen op onze aanbevelingen met betrekking op het aanvullend onderzoek wanneer er in speculo geen draadjes zichtbaar zijn bij folluw up.
Met vriendelijke groet,
Wendeline Alderlieste en Jac Jacobs