Samenvatting
Doel
Het onderzoeken van het risico op gastro-intestinale bloedingen (GIB) en klinisch relevante bloedingen bij gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (nOAC’s).
Opzet
Systematische review en meta-analyse.
Methode
Medline, Embase en de Cochrane-database werden doorzocht (tot juli 2012). Er werden 43 gerandomiseerde gecontroleerde studies geïncludeerd (met in totaal 151.578 patiënten) waarin nOAC’s werden vergeleken met standaardbehandeling (ongeacht de indicatie).
Resultaten
Alle studies rapporteerden over klinisch relevante bloedingen en 19 expliciet over GIB. De oddsratio (OR) voor GIB bij patiënten die nOAC’s gebruikten was 1,45 (95%-BI: 1,07-1,97). Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies (I2 = 61%). Subgroepanalyse naar indicatie toonde bij patiënten met atriumfibrilleren een OR van 1,21 (95%-BI: 0,91-1,61), bij tromboprofylaxe na orthopedische chirurgie een OR van 0,78 (95%-BI: 0,31-1,96), bij behandeling van veneuze trombose een OR van 1,59 (95%-BI: 1,03-2,44) en bij patiënten met acuut coronair syndroom een OR van 5,21 (95%-BI: 2,58-10,53). Subgroepanalyse per medicament toonde een OR van 1,23 (95%-BI: 0,56-2,73) voor apixaban, een OR van 1,58 (95%-BI: 1,29-1,93) voor dabigatran, een OR van 0,31 (95%-BI: 0,01-7,69) voor edoxaban en een OR van 1,48 (95%-BI: 1,21-1,82) voor rivaroxaban. De OR voor klinisch relevante bloedingen bij gebruikers van nOAC’s was 1,16 (95%-BI: 100-1,34).
Conclusie
Patiënten met veneuze trombose of acuut coronair syndroom die met een nOAC behandeld worden hebben een hoger risico op GIB dan patiënten die de standaardbehandeling ontvangen. In Nederland zijn geen nOAC’s geregistreerd voor de indicatie ‘acuut coronair syndroom’. Het individuele risicoprofiel bepaalt de uiteindelijke keuze voor nOAC’s.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Voorkómen van hersenbloeding belangrijker met nOAC's
Helaas heeft het Tijdschrift het controversiële stuk van Holster et al. (A6500) opgenomen. Het betreft oud nieuws1 en heeft dan ook in de wetenschappelijke wereld vrijwel geen aandacht gekregen. Zo niet in de publieke media, die daarmee ook veel collegae én patiënten op het verkeerde been hebben gezet.
Er is geen toename van klinisch relevante bloedingen met de NOAC’s voor de gebruikelijke indicaties atriumfibrilleren, veneuze tromboembolie en orthopedische chirurgie (fig.3). Sterker nog, NOAC’s verminderen fatale bloedingen significant met 40% en hersenbloedingen met 50% t.o.v. vitamine K antagonisten (VKA)2. En als patiënten dan toch een bloeding krijgen, overleven zij deze beter dan patiënten met een gelijksoortige bloeding onder VKA3, waar wij menen een effectief antidotum voor te hebben. Daarom zijn de NOAC’s wereldwijd voor gebruik toegelaten voor bovengenoemde indicaties.
Weliswaar verhoogt hoge dosis dabigatran het risico op maagdarmbloedingen (ARR - 0.5%), maar verlaagt op vrijwel identieke wijze (ARR 0,4%) het risico op hersenbloedingen, de beruchtste en veelal fatale bijwerking van VKA1. Daarnaast zijn maagdarmbloedingen wel goed behandelbaar en potentieel vermijdbaar met PPI’s, zoals de auteurs terecht opmerken. Het verminderen van dodelijke bloedingen ten opzichte van VKA komt dan ook grotendeels op het conto van het vermijden van de hersenbloedingen, die kennelijk met VKA ondanks het antidotum niet goed te verhelpen zijn. NOAC’s verlagen bovendien significant de totale sterfte met 10% in vergelijking met VKA bij patiënten met atriumfibrilleren, zoals laatst aangetoond in de meta-analyse van de 4 grote trials4 met 71.680 patiënten: HR 0.90, 95% CI 0-85 - 0.95, p < 0. 0003, NNT 128.
Door de focus te leggen op maagdarmbloedingen gaan de auteurs voorbij aan veel belangrijkere veiligheidsaspecten van de NOAC’s, en blijven collegae en hun patiënten in het ongewisse
Freek Verheugt, cardioloog, Lid van Comité van Aanbeveling Trombosestichting Nederland, en adviseur van de NOAC fabrikanten
Referenties
1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51
2. Anand SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 157:796-807
3. Majeed A, Hwang HG, Connolly SJ, et al. Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation 2013;128:2325-2332
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2013 Dec 3. doi:pii: S0140-6736(13)62343-0