Jodiumhoudende contrastvloeistoffen worden ingezet bij beeldvormende procedures en radiologische interventies. Een bekende bijwerking van contrastvloeistoffen is contrastnefropathie, een acute achteruitgang van de nierfunctie die 2-5 dagen na intravasculaire contrasttoediening optreedt.
Bij patiënten met een hoog risico op contrastnefropathie wordt hydratie als voorbereiding toegepast, conform de CBO-richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’.1 Hierbij wordt hoog risico gedefinieerd als een risico op dialyse door contrastnefropathie hoger dan 1%. Het aantal patiënten dat volgens deze richtlijn een indicatie voor hydratie heeft, is zeer groot.
Het is echter onbekend of er een direct oorzakelijk verband is tussen contrastnefropathie en negatieve langetermijneffecten zoals de noodzaak tot – eventueel tijdelijke – dialyse en mortaliteit. Hydratie brengt ziekenhuisopnames en organisatorische inspanningen met zich mee die veel geld kosten. In de praktijk klagen patiënten over de lange opnames. Daarnaast staat de effectiviteit van hydratie niet vast. Het is dan ook tijd dat de CBO-richtlijn, die uit 2007 dateert…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Preventie van contrastnefropathie
In hun artikel “tijd voor nuance in nieuwe richtlijn” stellen Kooiman en collega’s in hun conclusie dat overwogen zou moeten worden het dwingende karakter tot advies van prehydratie in patiënten die contrast krijgen toegediend heroverwogen dient te worden. Als argument dragen zij de kosten van de gezondheidszorg aan. Er wordt volledig voorbij gegaan aan het persoonlijk leed van de patiënt die op iatrogene wijze nierinsufficiënt wordt gemaakt. Hoewel het in deze economisch zware tijd goed is om op de ‘kleintjes’ te letten, is goedkoop vaak duurkoop. De kosten van hydratie worden gesteld op 56.5miljoen euro. Jaarlijkse dialyse in Nederland kost circa 60.000euro. Maar let wel dit zijn jaarlijks terugkerende kosten, over de gehele levensduur van de patiënt. Verder dachten wij dat de eed inhield primum non nocere ‘gij zult niet schaden’
Drs. T.A Sigterman, Arts-assistent Heelkunde, Dr. L.H Bouwman Vaatchirurg
Atrium Medisch Centrum te Heerlen
Contrastnefropathie (antwoord auteurs)
Wij danken collega’s Sigterman en Bouwman voor hun reactie op ons artikel. In hun reactie uiten zij hun zorgen over het persoonlijk leed veroorzaakt door iatrogene nierschade en vragen zij zich af of volgens het principe ‘primum non nocere’ niet alle patiënten met nierinsufficiëntie recht hebben op preventieve hydratie. Graag zouden wij hierop als volgt willen reageren:
Schade zit niet alleen in de uitkomst van contrastgeïnduceerde dialyse, maar ook in decompensatio cordis door niet-geïndiceerde rehydratie. Zo beschrijft Collega Balemans in haar onderzoek (Radiology 2012;263:706-713) bij 747 patiënten met pre-existent nierfalen die contrast toegediend kregen, dat geen van de patiënten dialyseafhankelijk werd (ondanks 23 gevallen van contrastnefropathie) maar dat wel zes patiënten overvullingscomplicaties ontwikkelden, waarvoor bij twee patiënten een IC-opname noodzakelijk was. Daarnaast is het nooit bewezen dat preventieve hydratie de kans op een contrastmiddelgeïnduceerde dialyse-indicatie reduceert. De enige twee klinische placebogecontroleerde studies die hydratie versus geen hydratie vergeleken, hadden veel te kleine patiëntenaantallen om hier harde uitspraken over te kunnen doen. Al met al zijn patiënten met mild pre-existent nierfalen waarschijnlijk beter af wanneer zij geen preventieve hydratie ontvangen.
Namens de coauteurs, Judith Kooiman en Ton J. Rabelink
Preventierichtlijn contrastnefropathie
Met belangstelling hebben wij het artikel van Kooiman et al gelezen. Wij onderschrijven de analyse dat de huidige contrastnefropathie preventie strategieën bewerkelijk zijn en in sommige gevallen zelfs overbodig. Om tot een aangepaste, op de Nederlandse situatie toegesneden, evidence-based preventiestrategie te komen, start binnenkort een multicenter doelmatigheidsstudie gesubsidieerd door ZonMW: The AMACING study (The Amsterdam Maastricht Alkmaar Contrast Induced Neprhopathy Guidelines study).
In deze studie, die in het Academisch Medisch Centrum, Maastricht Universitair Medisch Centrum+ en Medisch Centrum Alkmaar plaats zal vinden, zullen gegevens van 30,000 patiënten worden verzameld om te evalueren welke selectie strategie (CBO of VMS) het meest efficiënt hoog risicopatiënten identificeert. Daarnaast zal de waarde van profylactische intraveneuze hydratie worden onderzocht in een gerandomiseerde studie waarin 1,000 risicopatiënten profylactische intraveneuze hydratie ontvangen en worden vergeleken met een controlegroep van 1,000 risicopatiënten die geen profylactische intraveneuze hydratie ontvangen. Naast onderzoek naar de kosten per voorkomen geval van contrast geïnduceerde nefropathie, wordt ook onderzoek verricht naar eventuele complicaties van profylactische intraveneuze hydratie (bijvoorbeeld decompensatio cordis bij overvulling) en klinisch relevante morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met contrastnefropathie.
De resultaten van deze studie kunnen gebruikt worden als basis voor een meer toegesneden benadering voor zowel screening- als preventie maatregelen voor contrastnefropathie, met vermindering van medische en niet-medische kosten, het geen uiteindelijk kan leiden tot één eenvoudige, nationale richtlijn.
Drs. Shira I. Moos, arts-onderzoeker
Afdeling Radiologie, Academisch Medisch Centrum
Drs. Estelle C. Nijssen, onderzoeker
Afdeling Radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+
Mede namens leden AMACING study