Voorkomen is beter dan genezen, maar niet als de preventieve maatregel zinloos, duur en soms zelfs schadelijk blijkt te zijn. Dit lijkt nu te gelden voor hydratie ter voorkoming van contrastnefropathie bij patiënten met een verminderde nierfunctie (dat wil zeggen: een geschatte klaring van 30-60 ml/min per 1,73 m2). Contrastnefropathie wordt gedefinieerd als een stijging van de serumcreatinineconcentratie met > 25% of > 44 µmol/l ten opzichte van de uitgangswaarde binnen 2-6 dagen na contrasttoediening.1
Waarom contrastmiddelen nierschade veroorzaken is niet geheel duidelijk, maar gedacht wordt dat renale vasoconstrictie, renale medullaire hypoxie en directe tubulaire toxiciteit een rol spelen.2 Opvallend genoeg geeft contrastmiddel geen verhoging van gevoelige biomarkers voor tubulaire schade – ‘neutrophil gelatinase-associated lipocalin’ (NGAL) of ‘kidney injury molecule-1’ (KIM-1) –, zelfs niet bij patiënten die daadwerkelijk contrastnefropathie ontwikkelen.2 Nierfunctieverslechtering na contrasttoediening is vaak tijdelijk, maar leidt soms tot blijvende nierschade of een noodzaak…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reactie hydratie voor de preventie van contrastnefropathie
De collegae Hoorn en Zietse suggereren dat hydratie voor de preventie van contrastnefropathie zinloos is.[1] Het commentaar bevat feitelijke onjuistheden.
Hoorn en Zietse gaan niet in op de opvallend lage incidentie van contrastnefropathie in de AMACING studie [2]. De incidentie bedroeg 2,6% in de groep zonder hydratie. In een meta-analyse van 40 studies naar het voorkomen van contrastnefropathie na toediening van intraveneus contrast was de incidentie van contrastnefropathie 6,4%. [3]. De incidentie van contrastnefropathie is hoger bij patiënten die een coronairangiografie ondergaan (2,7 – 34,5%) [4] . De lage incidentie van contrastnefropathie in de groep zonder hydratie van de AMACING studie is dus zeer opvallend. Men dient de conclusies van een klinische trial met een korreltje zout te nemen wanneer zij berusten op bevindingen die a priori onwaarschijnlijk zijn.
Bij de bespreking van de PRESERVE studie rijden de collegae Hoorn en Zietse helaas een scheve schaats.[5] Zij suggereren dat deze studie aantoont dat toediening van intraveneuze hydratie niet beter is dan placebo ter voorkoming van contrastnefropathie. De PRESERVE studie is een gerandomiseerde studie waarin intraveneus natriumchloride werd vergeleken met intraveneus natriumbicarbonaat, en N-acetylcysteine met placebo in een zogenaamd 2 bij 2 design. Er was dus geen placebo arm zonder hydratie: alle patiënten ontvingen intraveneus vocht. De incidentie van contrastnefropathie bedroeg 9,5% in de natriumbic-groep en 8,3% in de nacl-groep. Dit percentage is overeenkomstig de overige literatuur, en 3-4 keer zo hoog als in de AMACING studie, hetgeen bovenstaande bedenkingen bij deze studie ondersteunt.
In het commentaar wordt zelfs het nut van hydratie bij patiënten met een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ter discussie gesteld. De PRESERVE studie (mediane eGFR 50 ml/min/1,73m2 ) includeerde echter vrijwel geen patiënten met een eGFR < 30. Voor deze specifieke patiëntengroep is het belangrijk dat men zich realiseert dat het effect van natriumbicarbonaat niet goed is onderzocht. De in de nieuwe richtlijn aanbevolen maatregelen zijn niet gebaseerd op bewijs.
De incidentie van contrastnefropathie is tegenwoordig laag, ook bij hoog-risico patiënten. Dit is een groot goed. Voldoende aandacht voor een adequate hydratietoestand blijft uiterst belangrijk en staat niet ter discussie. Bij twijfel over de vullingstoestand blijft extra toediening van natriumchloride een nuttige en noodzakelijk stap. Natriumbicarbonaat is geen effectief middel ter behandeling van dehydratie, en het preventieve effect op contrastnefropathie bij patiënten met een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 moet nog worden bewezen.
1. Hoorn, E. J. and R. Zietse (2018), Hydration to prevent contrast-induced nephropathy. Ned Tijdschr Geneeskd 161(0): D2442.
2. Nijssen, E.C., et al., Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material. (AMACING).Lancet, 2017. 389(10076): p. 1312-1322.
3. Kooiman, J., et al. (2012), Meta-analysis: serum creatinine changes following contrast enhanced CT imaging. Eur J Radiol 81(10): 2554-2561.
4. Weisbord, S. D., et al. (2013), Prevention of contrast-induced AKI: a review of published trials. Clin J Am Soc Nephrol 8(9): 1618-1631.
5. Weisbord, S.D., et al., Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med, nov 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1710933. [Epub ahead of print]
Drs C.E.A Balemans
Prof.dr. L.B. Hilbrands
Prof.dr. J.F.M. Wetzels
Reactie auteurs
Wij danken collega’s Balemans, Hilbrands en Wetzels en collega Smits voor hun commentaren.
Aan collega Smits: dubbele ontkenningen zijn listig en u heeft dus gelijk. Het moet zijn: “dat geen profylaxe schadelijker is dan hydratie” en niet “dat geen profylaxe niet minder schadelijk is dan hydratie”.
Balemans en collega’s stellen dat wij suggereren dat hydratie voor de preventie van contrastnefropathie zinloos is. Verder stellen zij dat ons commentaar feitelijke onjuistheden bevat.
Allereerst: wij suggereren niet dat hydratie voor de preventie van contrastnefropathie zinloos is. Zo bespreken wij een studie die aantoonde dat hydratie de incidentie van contrastnefropathie halveerde in patiënten met een hoog risico op contrastnefropathie (Jurado-Roman, 2015). Ons commentaar was dan ook bedoeld om, naar aanleiding van AMACING, de discussie te voeren of interventies zich niet vooral op patiënten met het hoogste risico op contrastnefropathie moeten richten.
De lage incidentie contrastnefropathie in AMACING is inderdaad opvallend, maar geen feitelijke onjuistheid. In de door Balemans aangehaalde meta-analyse is de spreiding van de incidentie groot: 0 tot 25% (Kooiman, 2012). Dit illustreert exact de boodschap van ons commentaar: de noodzaak tot risicostratificatie. Zo was de incidentie contrastnefropathie in 520 patiënten die hydratie rondom een CT-scan ontvingen vergelijkbaar met AMACING, namelijk 2,5% (Kim, 2010). Ook in AMACING waren CT-scans met contrast de belangrijkste indicatie voor hydratie.
Wij zijn het met Balemans en collega’s eens dat wij het 2 x 2 trial design niet duidelijk bespraken en ten onrechte de suggestie wekten dat er een placebogroep zonder hydratie was. Volgens ons is de hogere incidentie contrastnefropathie in PRESERVE echter geen bewijs dat de incidentie in AMACING te laag moet zijn geweest. PRESERVE includeerde patiënten met een hoger risico: alle patiënten ondergingen een interventie (in AMACING slechts 15-16%) en hadden vaker diabetes mellitus (81 vs. 33%).
Intraveneus natriumbicarbonaat is inderdaad niet onderzocht in uitsluitend patiënten met een eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, maar dit geldt ook voor intraveneus natriumchloride. Studies die beide interventies vergeleken vonden dat natriumbicarbonaat niet slechter was, inclusief een studie met een gemiddelde eGFR van 32 ± 8 ml/min/1.73 m2 (Solomon, 2015).
Het is ons niet duidelijk waarom dehydratie wel met intraveneus natriumchloride maar niet met intraveneus natriumbicarbonaat behandeld kan worden. Sterker nog: 2 liter 0,9% natriumchloride en 2 liter gebufferde vloeistof verhogen beide de extracellulaire vloeistof, maar natriumchloride veroorzaakt renale vasoconstrictie (Chowdhury, 2012). Soms blijken zaken dus anders dan verwacht. En als het getij verloopt, verzet men de bakens.
Ewout Hoorn en Robert Zietse
Interpretatie non-inferiority
Onder het kopje "Geen profylaxe: niet inferieur" wordt het volgende gesteld: 'Hoe groot mag het verschil in werkzaamheid maximaal zijn om te kunnen concluderen dat geen profylaxe niet minder schadelijk is dan hydratie?'
Volgens mij is dit een verkeerde opvatting van de non-inferiority opzet. In de uitgangssituatie wordt er namelijk vanuit gegaan dat hydratie minder schadelijk is dan geen profylaxe.
Dan zou bij een non-inferiority opzet de vraag toch moeten zijn; hoe groot mag het verschil maximaal zijn om nog te kunnen concluderen dat geen profylaxe (interventie) niet schadelijker is dan hydratie (controle)?
Er staat nu dat de hypothese is; geen profylaxe is niet minder schadelijk dan hydratie, ofwel dat geen profylaxe schadelijker is dan hydratie.
Arjen Smits, arts-assistent Diakonessenhuis Utrecht