Samenvatting
Achtergrond
Inflammatoire pseudotumoren zijn zeldzame benigne tumoren, die zich bij beeldvormend onderzoek kunnen voordoen als een solide, mogelijk maligne tumor.
Casus
Een 59-jarige man kwam naar de SEH in verband met continue pijn rechtsboven in de buik, koliekaanvallen en intermitterende koorts. Beeldvormend onderzoek met CT toonde een solide afwijking in de lever. Histopathologisch onderzoek van een biopt liet een inflammatoire pseudotumor zien. Omdat de pijn in de buik persisteerde en een maligniteit niet met zekerheid kon worden uitgesloten, werd een chirurgische resectie van de tumor verricht. Het resectiepreparaat toonde een inflammatoire pseudotumor met zowel een toename van IgG4-positieve plasmacellen als een purulente ontsteking rond Actinomyces-conglomeraten.
Conclusie
Het is van belang om te beseffen dat een pseudotumor met inflammatoire oorzaak kan worden aangezien voor een maligniteit.
Artikelinformatie
Inflammatoire pseudocyste in de lever
Met veel interesse lazen wij het artikel van Kist et al. Recent behandelden wij een patiënte met multipele inflammatoire pseudotumoren in de lever. Deze 83-jarige vrouw presenteerde zich met sinds een week piekende koorts, gewichtsverlies en pijn rechts boven in de buik. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Het laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde bezinking, leukocytose, geringe normocytaire anemie en milde leverchemieafwijkingen. Bij echografie van de lever werden multipele hypodense, echoarme laesies gezien die varieerden van enkele millimeters tot 4 centimeter, welke sterk verdacht waren voor metastasen van een onbekende primaire tumor. CT-scan van thorax en abdomen toonde behoudens de circa 15 leverhaarden, met een cysteus aspect, geen afwijkingen. Een eventuele primaire tumor werd niet gezien. Differentiaal diagnostisch werd een gemetastaseerde maligniteit het meest waarschijnlijk geacht. Histologische bioptie was bij herhaling niet conclusief, pas het vierde biopt toonde weefsel passend bij een inflammatoire pseudotumor. Er werd uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar mogelijke behandelingen en er werd gekozen voor een expectatief beleid. Na 6 weken traden er geen koortspieken meer op en zijn ook de andere klachten verdwenen. Drie maanden later zijn de laboratoriumwaarden en de beeldvorming volledig genormaliseerd. Over de therapie bestaat duidelijk controverse1. In de literatuur wordt bij een expectatief beleid een spontaan herstel beschreven2-5. Daarnaast wordt bij twijfel over de aard van de aandoening vaak overgegaan tot resectie, zoals bij de patiënt van Kist. Bij het lezen van het artikel is voor ons onduidelijk waarom ondanks de pathologische diagnose toch werd overgegaan tot een resectie. Onze casus illustreert dat het de moeite waard is om bij patiënten, die zich ogenschijnlijk presenteren met een gemetastaseerde aandoening met infauste prognose, histologisch onderzoek te doen teneinde de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Indien de diagnose inflammatoire pseudotumor wordt gesteld bij histopathologisch onderzoek dient naar onze mening voor een expectatief beleid te worden gekozen en worden afgezien van invasieve chirurgie. S.R.J. Bosselaar, aios vooropleiding interne Dr. E.F. Schippers, internist-infectioloog HagaZiekenhuis, Den Haag Referenties: 1. Goldsmith PJ, Loganathan A, Jacob M, Ahmad N, Toogood GJ, Lodge JP, et al. Inflammatory pseudotumours of the liver: a spectrum of presentation and management options. European journal of surgical oncology. 2009;35:1295-8. 2. Koea JB, Broadhurst GW, Rodgers MS, McCall JL. Inflammatory pseudotumor of the liver: demographics, diagnosis, and the case for nonoperative management. Journal of the American college of surgeons. 2003;196:226–35. 3. Jaïs P, Berger JF, Vissuzaine C, Paramelle O, Clays-Schouman E, Potet F, et al. Regression of inflammatory pseudotumor of the liver under conservative therapy. Digestive diseases and sciences. 1995; 40:752-6. 4. Park KS, Jang BK, Chung WJ, Cho KB, Hwang JS, Kang YN, et al. Inflammatory pseudotumor of liver – a clinical review of 15 cases. The Korean journal of hepatology. 2006;12:429-38. 5. Jerraya H, Jarboui S, Daghmoura H, Zaouche A. A new case of spontaneous regression of inflammatory hepatic pseudotumor. Case reports in medicine. 2011; ID 139125.
Inflammatoire pseudotumor (antwoord auteur)
Geachte collega's,
Hartelijk dank voor uw reactie. Zoals ook jullie bijschrijven is er inderdaad een controverse over de behandeling en heeft een conservatief beleid de voorkeur bij een zekere diagnose. Bij onze patiënt ging het om een primaire solide laesie, waarbij in het histologisch biopt een inflammatoire pseudotumor werd gezien. Echter patiënt hield pijnklachten en bij een mogelijkheid van sampling error werd er toch besloten om een resectie te verrichten. In onze differentiaal diagnose stond na het histologisch biopt een inflammatoire pseudotumor, een aspecifieke presentatie van een hepatocellulair carcinoom of een abces. Wanneer er toch sprake was geweest van een primair hepatocellulair carcinoom, zonder aanwijzingen voor afstandsmetastase op beeldvorming, dan is chirurgische resectie de eerste keus van behandeling. Retrospectief was de histologische uitslag gelijk aan de pathologische uitkomst van het resectie preparaat en kon een conservatief beleid inderdaad gevoerd worden.
Alwine Kist