artikel
Op 3 november 2012 wordt de NTvG-Dag georganiseerd, met dit jaar als titel ‘Generalisme versus specialisme: is de veiligheid van de patiënt in het geding?’. In dit commentaar willen wij een voorschot nemen op dit debat door te beargumenteren dat de ‘multimorbiditeitsdokter’ als nieuwe generalist de toekomst heeft. Dit is niet alleen omdat de patiëntveiligheid onder het huidige systeem in het geding is, maar bovenal omdat deze nieuwe dokter de ontbrekende sleutel zal blijken te zijn in een toekomstbestendig zorgsysteem. De multimorbiditeitsdokter van de 21e eeuw combineert preventieve, generalistische en coachende expertise om de groeiende populatie patiënten met multimorbiditeit te behandelen op een vraaggestuurde, effectieve en efficiënte wijze. De medische professie moet nu lef en leiderschap tonen door voor de multimorbiditeitsdokter te kiezen. Ook moet zij maatregelen nemen die bijdragen aan de legitimering en versterking van de multimorbiditeitsdokter in het Nederlandse zorgsysteem.
Multimorbiditeit is hét probleem
Het is evident dat de gezondheidsproblemen in de 21e eeuw gedomineerd worden door chronische ziekten. Inmiddels telt Nederland 4,5 miljoen chronisch zieken; dat aantal zal naar verwachting – mede door de vergrijzing – alleen nog maar toenemen.1 De toename van het aantal chronisch zieken is echter niet de grootste kopzorg voor beleidsmakers. Belangrijker nog is het groeiend aantal mensen met multipele gezondheidsproblemen, ofwel multimorbiditeit. Nu zijn er al 1,3 miljoen Nederlanders die kampen met multimorbiditeit.1 In de huisartsenpraktijk hebben bijvoorbeeld 3 van de 4 patiënten met diabetes mellitus ook andere al dan niet chronische gezondheidsproblemen, zoals COPD en hartfalen.2 De medische capaciteit voor deze patiëntengroep wordt op dit moment suboptimaal ingezet. Het merendeel van de dokters is gericht op de behandeling en genezing van acute enkelvoudige ziekten. Daardoor weten ze bijna alles van 1 onderdeel van het menselijk lichaam, bijvoorbeeld van 1 orgaan, 1 ziekte of 1 behandeling. In het geval van multimorbiditeit verliest deze specialistische expertise aan functionaliteit. Dit is eenvoudig voor te stellen, wanneer men zich realiseert dat een patiënt met diabetes mellitus, COPD, overgewicht en hartfalen niet alleen de huisarts consulteert maar waarschijnlijk ook de internist, longarts, en cardioloog. Het is dus niet vreemd dat de kosten exploderen door inefficiëntie, dat een tekort aan arbeidskrachten wordt voorzien en dat de geleverde zorgkwaliteit voor deze patiëntengroepen vaak onder de maat is. In de VS hebben patiënten met meer dan 4 aandoeningen die vallen onder de ouderenverzekering Medicare bijvoorbeeld 99 keer meer kans op een vermijdbare ziekenhuisopname dan patiënten zonder een chronische aandoening. Bovendien zijn patiënten met 5 of meer aandoeningen verantwoordelijk voor twee derde van de zorguitgaven door Medicare.3,4
Daar komt bij dat de meeste capaciteit wordt ingezet om gezondheidsschade te ‘repareren’, terwijl het kenmerkende van chroniciteit is dat de ziekte – vooralsnog – niet te genezen valt. Dokters leveren dus feitelijk nazorg, en niet voorzorg die multimorbiditeit voorkomt of uitstelt, of die zelfmanagement stimuleert. Toch is er voldoende kennis en technologie aanwezig om dit te doen en daarmee de verder oplopende ziektelast in te perken. Er is wel eens becijferd dat 50% van de ziektelast in Nederland in beginsel vermijdbaar is.5
Artsenberoepen veranderen
De dokter wordt door beleidsmakers vaak als het probleem gezien en niet als de oplossing of een onderdeel hiervan. Toch zijn de medische beroepsgroepen continu in beweging door het complexe samenspel tussen demografische, epidemiologische, wetenschappelijke, technologische en economische ontwikkelingen.6 Zo komt er 1 Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) binnen de KNMG per 2013 en zijn er profielregistraties ingevoerd om flexibeler te kunnen omgaan met het registreren van artsen. Bovendien verandert de inhoud van de beroepen en komen er relatief nieuwe categorieën dokters bij. Denk bijvoorbeeld aan de recent geïntroduceerde ziekenhuisarts, maar ook aan de SEH-arts, de ontwikkelingen op het gebied van de klinische geriater en de internist-ouderengeneeskunde, de intensivist en de sportarts. De artsen uit deze beroepen hebben gemeen dat ze hun medisch-inhoudelijke expertise proberen te innoveren, zodat ze preventiever en generalistischer (dat wil zeggen: gericht op de hele patiënt) kunnen werken en de patiënt beter kunnen ondersteunen. Deze expertise past beter bij de behoefte van patiënten met complexe en multipele gezondheidsproblemen.7
Hoewel veranderingen dus zichtbaar zijn, ligt het tempo waarin deze veranderingen zich voltrekken te laag. Sinds de 19e eeuw ontwikkelt de medische expertise zich langs de lijn van specialisatie en superspecialisatie, wat resulteert in een medische beroepenstructuur bestaande uit 33 erkende medisch specialismen.8 Deze structuur en het onderliggende specialiseringsproces is als het ware een mammoettanker die nauwelijks van koers te veranderen is. Een koerswijziging is niettemin noodzakelijk, omdat multimorbiditeitsdokters alleen tot volle wasdom kunnen komen als ze zeggenschap krijgen over een multidisciplinair kennisdomein. Met andere woorden: naast superspecialisatie moet er ook ruimte komen voor het verbinden en overkoepelen, ofwel het generaliseren, van bestaande medische expertise.
Actief beleid is nodig
De betrokken partijen – de beroepsgroep voorop – zouden daarom moeten zorgen voor een beleid dat de ontwikkeling van het beroep van multimorbiditeitsdokter stimuleert en kanaliseert. De basis hiervoor is de sociologische notie dat de medische professie met al haar kennis, bronnen, netwerken en invloed de aangewezen partij is om vruchtbare veranderingsprocessen in de medische beroepenstructuur te signaleren, stimuleren en kanaliseren.7
Op grond daarvan zijn legio concrete, mogelijk zelfregulerende beleidsmaatregelen te bedenken die bijdragen aan een versterking en legitimering van de multimorbiditeitsdokter: (a) vernieuw het onderwijs door eindtermen voor multimorbiditeit, systeemdenken en preventie op te nemen in het Raamplan Artsopleiding; (b) schaf multimorbiditeit als exclusiecriterium voor participatie in RCT’s af; (c) programmeer multidisciplinair onderzoek vanuit systeemdenken in plaats van vanuit een reductionistisch wereldbeeld; (c) ontwikkel samen met de industrie apps voor mobiele telefoons ter ondersteuning van de multimorbiditeitsdokter; (d) maak het kwaliteitsbeleid (onder andere de richtlijnen, prestatie-indicatoren, visitaties) ‘multimorbiditeitbestendig’; (e) laat de Stichting Capaciteitsorgaan ramingen uitvoeren voor multimorbiditeitsberoepen.
Conclusie
De ontwikkeling van het beroep ‘multimorbiditeitsdokter’ zal weerbarstig blijken en het succes zal vallen of staan met het leiderschap van de medische beroepsgroep. Daarbij is optimisme op zijn plaats. Dit optimisme wordt gevoed door de ‘fluïditeit’ van de huidige medische beroepenstructuur. De druk op de medische professie is groot door geldgebrek en de voorzienbare tekorten aan arbeidskrachten. Dat biedt een uitgelezen kans om de geneeskunde niet alleen technisch te innoveren maar ook de wijze waarop de medische beroepenstructuur is georganiseerd. Kortom, de reikwijdte van de NTvG-Dag is breder dan alleen patiëntveiligheid. ‘Generalisme versus specialisme’ gaat vooral over de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg en die is gebaat bij een nieuw soort dokter.
Literatuur
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Chronische ziekten en multimorbiditeit. Bilthoven: RIVM. www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/chr…, geraadpleegd op 27 september 2012. Link
Van Oostrom et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking – gegevens van huisartsenpraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3193. NTvG
Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Designing health care for the most common chronic condition – multimorbidity. JAMA 2012;307:2493-4.
Anderson G. The latest disease burden challenge: people with multiple chronic conditions. In: OECD Health Reform: Meeting the challenge of ageing and multiple morbidities. Ch 1. Parijs: OECD Publishing; 2011. p. 15-35.
Mackenbach JP. Ziekte in Nederland. Gezondheid tussen politiek en biologie. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2010.
Detsky AS, Gauthier SR, Fuchs VR. Specialization in medicine? How much is appropriate? JAMA. 2012;307:463-4.
Plochg T, Klazinga NS, Schönstein M, Starfield B. Reconfiguring health professionalism in times of multimorbidity. Eight recommendations for change. In: OECD Health Reform: Meeting the challenge of ageing and multiple morbidities. Ch 4. Parijs: OECD Publishing; 2011. p. 109-41.
Groenewegen PP, Plochg T, Batenburg R. Beroepen en opleidingen: passend voor de toekomstige zorgvraag? In: Bakker DJ, Post D, Polder JJ, Verkerk MJ. Een vitale toekomst. Onze gezondheidszorg in 2040. Amsterdam: Reed Bussiness; 2012. p. 201-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Multimorbiditeitsdokter (4)
Hierbij reageer ik op het artikel in het laatste NTVG over de multimorbiditeitsdokter en de reacties hierop. Uiteraard hebben we in Nederland de Specialisten voor Ouderen. Maar wat doen we met een jongeman met een gemetastaseerd testiscarcinoom, die door diverse specialisten wordt gezien. Het antwoord is eenvoudig: de huisarts in het ziekenhuis. Een wellicht nu nog futuristische functie. Over 5 jaar wellicht gewoon. Ik poneer de stelling: doe een korte trial van 3 maanden waarin een huisarts met redelijk lange klinische ervaring de schakel in het ziekenhuis gaat worden tussen de diverse specialisten. Ik denk dat we raar op zullen kijken hoe efficient deze allround arts een efficiente extra kwaliteit kan gaan vormen zonder al te veel kosten en zonder extra opleiding, die patient en medisch specialisten bijzonder zullen waarderen.
Dr. R. Mol, huisarts,
Huisartsenpraktijk Fascinatio,
Capelle aan den Ijssel.
www.hapfascinatio.nl
Tel. 06-53.48.37.64.
Multimorbiditeitsdokter (2)
Collega's plochg e.a. breken in hun commentaar in dit nummer een lans voor een nieuw soort dokter, de 'multimorbiditeits dokter', om daarmee een antwoord te bieden aan het toenemende aantal ouderen met multimorbiditeit. Het is een goede zaak dat zij aandacht vragen voor het spanningsveld tussen de toenemende specialisatie in de zorg en het afnemend generalisme. Juist ouderen met multimorbideit dreigen door ons hooggespecialiseerde gezondheidszorgsysteem, gedefragmenteerd worden, waardoor niemand meer het overzicht heeft en er grote risico's ontstaan o.a. door medicatiegebonden ziekenhuisopnamen.
Echter het is op zijn minst opmerkelijk te noemen dat de auteurs zich kennelijk niet realiseren dat de door hun voorgestelde multimorbiditeitsdokter al jaren bestaat. Dat is namelijk de specialist ouderengeneeskunde (SO), 1500 in getal, en daarmee het vijfde specialisme in aantal in Nederland. De SO is bij uitstek een generalistisch specialist die voldoet uit de in hetzelfde nummer van het NTVG genoemde T-specialist: een brede generalistische basis waarbij hij/zij als huisarts fungeert en een specialistische poot van de T waarin zelfs doorontwikkeling naar kaderarts palliatieve zorg, geriatrische revalidatie of psychogeriatrie mogelijk is.
De SO is juist gespecialiseerd in zorg gericht op functionele gevolgen van chronische ziekten. Kerncompetenties zijn: pro- actief, integraal, holistisch en een sterk ontwikkeld scenario-denken met daarin een belangrijke plaats voor anticiperend medisch beleid en het afwegen van de zin en onzin van bepaalde behandelingen. Juist dit laatste is onderwerp van debat in de afgelopen maanden. Dat de SO daar zijn/haar sporen in heeft verdiend blijkt wel uit de beschikbare literatuur. Zo vonden van der Steen e.a. dat minder dan 2% van dementie patiënten uit een verpleeghuis met een dementie werden ingestuurd naar een ziekenhuis tegenover bijna 30% van vergelijkbare patiënten in de VS. (1) Ook blijkt slechts een minderheid (8%) van de mensen met een dementie in Nederland in een ziekenhuis te overlijden, terwijl in Wales dit bijna 50% is. (2)
Nederland is dus zeker niet gebaat met een nieuw soort dokter. Dat maakt het alleen maar nog onoverzichtelijker. Ook de in het artikel genoemde ziekenhuisarts is overbodig want mogelijk dat de klinisch geriater deze functie nu al zou kunnen vervullen. Wel is het goed om tot een herwaardering van generalisten te komen. Want wie wil niet als hele mens gezien worden?
Raymond Koopmans, specialist Ouderengeneeskunde, UMC St Radboud
Literatuur:
1. van der Steen JT, et al. Treatment of nursing home residents with dementia and lower respiratory tract infection in the United States and The Netherlands: an ocean apart. J Am Geriatr Soc. 2004 May;52(5):691-9.
2. Houttekier D et al.Place of death of older persons with dementia. A study in five European countries. J Am Geriatr Soc. 2010 Apr;58(4):751-6.
Multimorbiditeitsdokter (3)
Met verbazing las ik het artikel van Plochg et. al over de multimorbiditeitsdokter (NTVG 27-10, blz 1788-9.)
Plochg stelt dat de gezondheidsproblemen in de 21e eeuw gedomineerd zullen worden door chronisch zieken, en belangrijker nog, door het groeiend aantal mensen met multipele gezondheidsproblemen. Hij stelt dat er in Nederland veranderingen zijn in de ontwikkeling van generalistische zorg voor patiënten met complexe en multipele gezondheidsproblemen, maar dat het tempo van ontwikkelingen laag is. Plochg pleit daarom voor een nieuw soort dokter: de "multimorbiditeitsdokter."
Het lijkt dat Plochg een belangrijke ontwikkeling gemist heeft. Misschien valt de huisarts als generalist niet onder deze definitie van Plochg. Maar ik mis in elk geval de vermelding van de specialist ouderengeneeskunde, sinds 2009 een erkend medisch specialist in Nederland: "een arts die is gespecialiseerd in zorg voor kwetsbare ouderen en chronisch zieken met verschillende gezondheidsproblemen."
Collega Plochg, uw wens is verhoord: de multimorbiditeitsdokter is er al!
Patricia Assmann, aios ouderengeneeskunde, bestuurslid VASON
De multimorbiditeitsdokter?
Tijdens de opleidingsdag voor aios huisartsgeneeskunde bespraken we het stuk ‘De ‘multimorbiditeitsdokter’ heeft de toekomst’ van Plochg c.s. (NTvG 43, 2012). Wij kunnen het belang van generalisme alleen maar onderschrijven. Discussie was er echter over de nieuwwaarde hiervan. Huisartsen (en andere generalisten) zijn zich al lange tijd bewust van het fenomeen multimorbiditeit. Het proefschrift van François Schellevis, zo’n 20 jaar geleden verdedigd, is hier een voorbeeld van.
De reacties in de aiosgroep toonden veel gelijkenissen met eerdere reacties op het stuk. Wij voelen ons, als aanstaand huisartsen, reeds ‘de’ dokter voor patiënten met multimorbiditeit. Uiteraard moet er zowel bij onderzoek als binnen het onderwijs rekening gehouden worden met multimorbiditeit. Op dit moment gebeurt dat volgens ons binnen de huisartsopleiding al, door veel aandacht te besteden aan communicatievaardigheden en ‘shared decision making’. Inherent aan het huisartsenvak is aandacht voor de psychosociale omstandigheden en wensen van de patiënt. Huisartsen werken dagelijks met begrensde behandelmogelijkheden. Dat bepaalde opties blijven liggen wordt geaccepteerd en soms wordt er expliciet voor gekozen.
Wij denken dat het bijeenbrengen van professionals met grote ervaring op het gebied van multimorbiditeit tot zinniger initiatieven zal leiden dan het in het leven roepen van een nieuw soort ‘multimorbiditeitspecialist’. Dit laatste zou in plaats van de beoogde integratie van zorg juist tot verdere verkokering leiden. Ook wij zien toekomst voor samenwerkingsverbanden over de muren van het ziekenhuis. Samenwerking bevordert kennisuitwisseling. Uiteraard hebben generalisten geen uitputtende specialistische kennis. Belangrijk in de professionele attitude zijn het kennen van de eigen lacunes en hier adequaat naar handelen, zoals gerichte verdieping (denk aan het aanleren van specifieke vaardigheden wanneer een patiënt als alternatief herhaaldelijk naar het ziekenhuis moet) of natuurlijk het consulteren van een specialist. Andersom zou dat ook vaker moeten gebeuren. Als specialisten die een patiënt met multimorbiditeit behandelen hier een generalist (bijvoorbeeld de eigen huisarts) bij betrekken die het geheel aan diagnostiek en behandeling dat de patiënt doorloopt superviseert, zou dit veel winst kunnen opleveren. Niet alleen omdat ervaren huisartsen thuis zijn thuis in de epidemiologie en behandeling van veel voorkomende aandoeningen, maar ook omdat zij gewend zijn met de patiënt samen prioriteiten te stellen. Het vergroten van algemene competenties die alle artsen moeten bezitten, zoals vaardig communiceren, samenwerken en een professionele attitude, zijn belangrijke stappen in het opleiden van ware ‘multimorbiditeitsdokters’.
Met dank aan de collega’s uit de aiosgroep
Hilde Luijks, Chris van Weel
Multimorbiditeitsdokter (antwoord auteurs)
In het commentaar van 16 oktober jl. braken wij een lans voor de ‘multimorbiditeitdokter’. Echter, ons pleidooi moet wat ons betreft niet te letterlijk worden opgevat; wij vinden net als de collegae die gereageerd hebben, het in beginsel weinig zinvol om een nieuwe dokter in het leven te roepen. Ons commentaar moet daarom vooral gelezen worden als een oproep aan de gehele medische beroepsgroep om in actie te komen. Multimorbiditeit ondermijnt immers de toekomstbestendigheid van het zorgstelsel, en daarmee ook die van de medische beroepsgroep.
Nu worden oplossingen vooral gezocht in het exploiteren van de bestaande medische beroepenstructuur door daar geïntegreerde (bedrijfsmatige) systemen omheen te bouwen, en de zorg op die manier multimorbiditeitbestendig te maken. Binnen deze structuur zijn enkele beroepsgroepen zoals de huisartsen, klinisch geriaters, de specialist ouderengeneeskunde, de ziekenhuisarts, intensivist, en de SEH arts verantwoordelijk voor de patiënten met multimorbiditeit. De uitspraak dat bijvoorbeeld in de vorm van een specialist ouderengeneeskunde of de huisarts de multimorbiditeitsdokter reeds bestaat is niet voldoende: kennelijk zijn deze bestaande disciplines toch onvoldoende geëquipeerd het probleem van multimorbiditeit –in soms al haar complexiteit- volledig te adresseren.
In onze optiek is de bestaande oplossing dus niet afdoende. Om multimorbiditeit patiënten effectief, efficiënt en patiëntgericht te behandelen, is het noodzakelijk om te exploreren hoe de bestaande medische beroepenstructuur zodanig aan te passen dat er een betere balans tussen generalisten en specialisten ontstaat. Dat is niet alleen een zaak van generalisten, maar juist ook van specialisten (die tot dusver helaas niet gereageerd hebben op het commentaar).
Kortom, wij pleiten niet letterlijk voor een nieuw soort dokter. Wél willen we benadrukken dat de urgentie groot is om te exploreren hoe vanuit multimorbiditeitsdenken en inherent benodigde competenties van dokters, de medische beroepenstructuur verder geïnnoveerd kan worden. Daarbij dient - zoals terecht gesteld door een van de referenten - generalisme en specialisme naadloos in elkaar te ritsen.
Thomas Plochg, Jolanda Keijsers en Marcel Levi