Een patiënt met een mogelijk mirizzi-syndroom

Background

Mirizzi’s syndrome is a rare cause of jaundice. The syndrome refers to common hepatic duct obstruction or choledoch duct obstruction caused by extrinsic compression of an impacted stone in the gallbladder neck or cystic duct.

Case description

A 42-year-old woman was referred to the emergency department with symptoms indicative of obstructive icterus. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and a CT scan revealed signs of Mirizzi’s syndrome but no indications of malignancy. Laparoscopic cholecystectomy was decided upon. This procedure revealed that the obstruction was caused by a gallbladder carcinoma.

Conclusion

Of those patients suspected of having Mirizzi’s syndrome, retrospectively 5-28% prove to have carcinoma of the gallbladder. Therefore in Mirizzi’s syndrome before carrying out laparoscopic cholecystectomy a careful diagnostic approach is essential. This includes ERCP or MRI cholangiopancreaticography (MRCP) and a CT scan. Even after these investigations the surgeon should only perform laparoscopic surgery with caution, as it is often converted to an open procedure and because of the risk of presence of a malignancy.

Conflict of interest: none declared. Financial support: none declared.

Samenvatting

Achtergrond

Het mirizzi-syndroom is een zeldzame oorzaak van een icterus. Bij dit syndroom wordt de ductus hepaticus of ductus choledochus gecomprimeerd door een galsteen in de galblaashals of ductus cysticus.

Casus

Een 42-jarige vrouw kwam op de Spoedeisende Hulp met klachten die wezen op een obstructie-icterus. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en een CT-scan lieten tekenen van een mirizzi-syndroom zien, zonder aanwijzingen voor een maligniteit. Er werd besloten tot een laparoscopische cholecystectomie. Tijdens deze ingreep bleek er uiteindelijk tóch sprake te zijn van een galblaascarcinoom.

Conclusie

Van de patiënten met een verdenking op het mirizzi-syndroom blijkt 5-28% achteraf een galblaascarcinoom te hebben. Het mirizzi-syndroom verdient daarom nauwkeurige diagnostiek met behulp van een CT-scan en een ERCP of een MRI-cholangiopancreaticogram (MRCP) vóórdat men overgaat tot een laparoscopische cholecystectomie. Ook na nauwkeurige diagnostiek dient men bij deze ingreep rekening te houden met een groot aantal conversies naar open cholecystectomie en met de kans op aanwezigheid van een maligniteit.

Artikelinformatie

12 juli 2011

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3528

Vakgebied

Maag-darm-leverziekten

Chirurgie

Auteursinformatie

Deventer Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Deventer.

Drs. M.G. Niebling, coassistent; dr. M. Eeftinck Schattenkerk en dr. M.S.L. Liem, chirurgen.

Contact drs. M.G. Niebling (maartengjn@hotmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 1 juni 2011

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?

Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.

ASK NTVG

Reacties

Mirizzi of Courvoisier?

Ik moet bekennen dat het Mirizzi-syndroom mij niet bekend was. Dank aan de auteurs.

De beschreven casus doet mij denken aan een vrouwelijke patiënt tijdens mijn coschap interne geneeskunde (Roermond, 1975) die zich presenteerde met een pijnloze icterus en een palpabele galblaas. Mijn diagnose: syndroom van Courvoisier, cave maligniteit. Helaas voor de patiënt werd deze diagnose door de chirurg bevestigd.

Ik ben mij er van bewust dat de beschreven casus niet aan alle criteria van Courvoisier voldoet (pijnloos-, icterus+, palpabele galblaas+). Maar de trias van Mirizzi is ook niet geheel compleet (icterus+, koorts-, pijn+). Courvoisier had wel meer richting maligniteit gewezen.

Deze discussie lijkt wat muggenzifterig in het licht van de huidige diagnostische mogelijkheden. Echter, in de dagelijkse praktijk van de ouderengeneeskunde bouwen wij sterk op het lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met laboratoriumdiagnostiek. Zeker bij onze psychogeriatrische patiënten bestaat een drempel naar aanvullende diagnostiek in het ziekenhuis. Het is prettig om houvast te vinden bij de resultaten van observaties door oude clinici als Courvoisier en Mirizzi.

Frans Voncken, specialist ouderengeneeskunde

Mirizzi of Courvoisier? (antwoord auteur)

Geachte collega,

Hartelijk dank voor uw reactie. Essentieel in het trias van Courvoisier is de pijnloze icterus. Over het algemeen is pijn een goed discriminerend symptoom tussen maligniteit en lithiasis. U heeft gelijk dat onze casus niet volledig voldoet aan zowel het trias van Courvoisier als het trias van Mirizzi (ontbreken van koorts). Maar de differentiaal diagnose na het lichamelijk onderzoek is niet compleet met alleen een maligniteit en lithiasis. Er zijn namelijk nog enkele andere oorzaken die een icterus in combinatie met een palpabele galblaas kunnen veroorzaken (denk bijvoorbeeld aan een chronische of auto-immuun pancreatitis).* De diagnose mirizzi-syndroom werd inderdaad gesteld aan de hand van de door U genoemde aanvullende diagnostiek.

Met vriendelijke groeten,

Maarten Niebling

* Voor meer informatie over Courvoisier en overige oorzaken van een icterus in combinatie met een palpabele galblaas verwijs ik u graag naar het volgende artikel:

Fitzgerald JEF, White MJ, Lobo DN. Courvoisier's Gallbladder: law or sign? World J Surg (2009) 33:886-891