Zie ook het artikel op bl. 1083.
Dames en Heren,
Bij patiënten met een tumor in de galblaas denkt men veelal eerst aan galblaascarcinoom, een aandoening met een slechte prognose. Patiënten met een dergelijke tumor worden regelmatig, nog voordat weefseldiagnostiek is verricht, verwezen met de vraag of operatieve exploratie en eventueel leverresectie zinvol zijn. Gezien de verschillen in behandeling en prognose bij de verscheidene typen galblaastumor is het van groot belang om het type tumor in een vroeg stadium vast te stellen. De radiologische onderzoeksmodaliteiten zijn tegenwoordig sterk verbeterd, en daardoor ook de diagnostiek. De behandeling van een tumor in de galblaas blijft echter lastig. In deze les beschrijven wij 4 patiënten met deze aandoening.
Patiënt A, een 59-jarige vrouw met, behoudens dyslipidemie, een blanco voorgeschiedenis werd elders gezien wegens sinds anderhalf jaar bestaande pijnklachten in de rechter bovenbuik. Patiënte was 10 kg afgevallen in 6 maanden en had…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nederasselt, mei 2007,
De klinische les van Von Meyenfeldt et al. (2007:1049-54) heb ik met belangstelling gelezen. Immers, er wordt aandacht gevraagd voor een type galblaaslijden dat de laatste jaren min of meer uit de belangstelling is geraakt. Omdat ik mij in het verleden ook heb beziggehouden met dit onderwerp,1 2 verstout ik mij enkele aanvullingen te geven.
Een brede groep galblaasafwijkingen zonder steenlijden, ofwel de ‘zieke galblaas zonder stenen’, heeft lange tijd bekend gestaan als acalculeuze cholecystitis. Het is de verdienste van de Canadese radioloog Jutras et al. deze afwijkingen op grond van histopathologische kenmerken te hebben geordend, teneinde ze te kunnen onderscheiden van (acute of chronische) ontsteking als gevolg van cholelithiasis, en van nieuwvorming (ware poliep en carcinoom).3 Hij noemde de afwijkingen van hyperplastisch-degeneratieve aard de ‘hyperplastische cholecystosen’. Daaronder vallen (a) hyperhyalinose van (hyalien) bindweefsel in de galblaaswand met secundaire kalkafzetting, de bekende porseleingalblaas, (b) hyperplasie van mucosa en muscularis: adenomyomatosi en (c) hyperplasie van de mucosa met cholesterolstapeling en pseudopolyposis: cholesterolosis.
Radiologisch waren de afwijkingen goed aantoonbaar met behulp van de (inmiddels obsoleet geworden) cholecystografie, soms gevolgd door functieonderzoeken na prikkeling van de galblaas, onder meer door middel van cholecystokininetoediening. Jutras et al. claimden dat aldus in ongeveer 5% van alle onderzoeken deze degeneratieve afwijkingen konden worden opgespoord. Echter, sinds echografie de eerste stap is in de diagnostiek van (boven)buiksklachten, wordt dat percentage niet meer gehaald, en daarmee verdween ook de klinische belangstelling. Tijdens CT-onderzoek zijn cholecystosen inderdaad goed zichtbaar. Echter, meestal ontbreekt het inzicht in de klinische relevantie ervan en daarom worden ze nauwelijks nog vermeld in de verslaglegging.
Niettemin acht ik de aandoening nog altijd klinisch relevant en, afhankelijk van het klachtenpatroon van de patiënt, behandelbaar. In mijn onderzoeksmateriaal van destijds bevond zich een dossier met een dikte van zo’n 7 à 8 cm. De betreffende patiënte bezocht jarenlang vele specialisten, inclusief de psychiater, en genas pas na een cholecystectomie wegens adenomyomatose. Daarom ben ik verheugd dat door deze klinische les na dertig jaar de aandacht weer eens gericht wordt op een aandoening als deze.
Ruijs JHJ. De röntgendiagnostiek van cholecystosen. [LITREF JAARGANG="1974" PAGINA="1754-9"]Ned Tijdschr Geneeskd. 1974;118:1754-9.[/LITREF]
Ruijs JHJ, Hulst SGTh. Diagnosis of cholecystoses. Den Haag: Nijhoff Medical Division; 1977.
Jutras JA, Longtin JM, Lévesque HP. Hyperplastic cholecystoses; Hickey lecture, 1960. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1960;83:795-827.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2007,
De reactie van collega Ruijs op onze klinische les ordent onze lijst van benigne afwijkingen van de galblaas en vult deze aan. Tevens wordt de diagnostiek in een historisch perspectief geplaatst. Dank hiervoor.
(Geen onderwerp)
Den Haag, juni 2007,
In de inleiding van hun klinische les stellen Von Meyenfeldt et al. (2007:1049-54) dat de diagnostiek van galblaastumoren sterk verbeterd is door de komst van de moderne beeldvormende technieken. De gepresenteerde patiëntencasussen ondersteunen deze stelling echter niet.
Bij patiënt A wordt met behulp van echografie en CT een segmentele adenomyomatose van de galblaas gevonden, een benigne aandoening, die patiëntes gewichtsverlies van 10 kg in zes maanden tijd zeker niet verklaart. Desondanks wordt patiënte onderworpen aan een open cholecystectomie met resectie van het galblaasbed.
Bij patiënt B worden bij echografie twee karakteristieke cholesterolpoliepen in de galblaas gevisualiseerd, die door de auteurs in hun casus beschreven worden als ‘twee poliepeuze tumoren’. Als deze zware bewoordingen destijds ook richting patiënt werden gebruikt, wordt het voorstelbaar waarom deze, zoals de auteurs schrijven, zelf om een cholecystectomie verzocht. De behandelend arts had er ook voor kunnen kiezen patiënt te vertellen dat er zich twee onschuldige cholesterolophopingen in de wand van de galblaas bevonden die niets met zijn amoebeninfectie te maken hadden.
De casus van patiënt C is onzes inziens een nuttig voorbeeld van een valkuil waarin men niet zelden trapt, namelijk dat de doorgemaakte cholecystitis aangezien wordt voor een galblaascarcinoom. Spijtig genoeg laten de auteurs juist hiervan geen radiologische afbeeldingen zien. Wel geven zij terecht aan dat bij een dergelijk geval niet een laparoscopie, maar een echogeleide cytologische punctie het aangewezen diagnostische onderzoek is.
De vraag rijst wat de auteurs met deze klinische les willen. Diagnostiek van het galblaascarcinoom anno 2007 is in vrijwel ieder opzicht een radiologische aangelegenheid. Wellicht hadden zij er goed aan gedaan om bij de voorbereiding van hun artikel gebruik te maken van de voortreffelijke radiologische expertise die in hun kliniek beschikbaar is. Wij achten de kans hoog, dat deze klinische les dan niet in deze vorm gepubliceerd zou zijn.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2007,
Wij danken collega’s Puylaert en Coerkamp voor hun aanvullingen. Hun reactie illustreert en accentueert het probleem waarop wij in onze klinische les de aandacht hebben willen vestigen. Kennelijk zijn wij tekortgeschoten in onze uitleg. Alle patiënten zijn met een diagnose en een voorstel voor behandeling doorverwezen naar het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Juist de aanvullende diagnostische mogelijkheden en de kwaliteit van onze radiologische afdeling hebben ertoe bijgedragen dat de diagnose en ook het behandelplan in deze casus zijn aangepast. Wij hebben deze klinische les in deze vorm geschreven om duidelijk te maken dat het beleid bij de beschreven afwijkingen soms lastig is en juist multidisciplinair overleg, de hepato-pancreaticobiliaire (HPB-)bespreking, leidt tot aanpassing van het behandelplan. Dit heeft bij patiënt A geleid tot een cholecystectomie in plaats van een cholecystectomie met uitgebreide leverresectie. Bij patiënt B hebben wij uiteraard een expectatief beleid overwogen, maar door de informatie van elders gaf patiënt de voorkeur aan laparoscopische cholecystectomie. Dat de poliep een toevalsbevinding is, naast de amoebeninfectie, is onzes inziens voor de lezer duidelijk. Zoals beschreven, hebben wij bij patiënt C, na overleg met onze radiologen, een punctie verricht. Zoals vaak was een illustratief echobeeld helaas niet beschikbaar in ons radiologische archief.
Het doel van deze klinische les is niet alleen om te beschrijven dat de diagnostiek van een galblaastumor een radiologische aangelegenheid is, maar juist om aan te geven dat multidisciplinair overleg, zoals onze HPB-bespreking, noodzakelijk is om een beleid te bepalen. Dat radiologen – en met name de goede radiologische afdeling van ons instituut – een belangrijke bijdrage leveren, moge duidelijk zijn.