Onzekerheid hoort bij de huisarts

Inmiddels ben ik zo’n dertig jaar huisarts, maar nog steeds zelden 100% zeker van een diagnose. Natuurlijk, een middenoorontsteking of gordelroos is meestal evident. Maar bij luchtwegklachten, buikpijn of gewrichtsklachten is dat een stuk lastiger. Anders dan in de tweede lijn, waar beeldvorming, laboratoriumonderzoek en PA doorgaans de precieze aard van de aandoening aan het licht brengen, beperken huisartsen zich vaak tot een waarschijnlijkheids- of symptoomdiagnose: hoesten, spierpijn… Niet erg als verdere differentiatie niet resulteert in een ander beleid.

Huisartsen varen daarentegen vaak op hun pluis-/niet-pluis gevoel. Bij een eerste contact is er meestal al een redelijke inschatting omtrent de ernst of het mogelijke beloop van de klachten. Huisartsen denken op zo’n moment meer in prognose dan diagnose. Uiteraard worden we weleens op het verkeerde been gezet wanneer een ernstige aandoening zich heel onschuldig aandient (D7186), maar zulke wolven in schaapskleren bezoeken zelden onze spreekkamers.

‘Onnodig reduceren van onzekerheid leidt tot defensief gedrag’

Deze week een klinische les over zuigelingen met ademhalingsproblemen (D6810). De auteurs laten zien dat een zuurstofsaturatiemeter van grote waarde kan zijn om de ernst van die problemen in te schatten. Volgens hen zou iedere huisarts dan ook moeten beschikken over zo’n speciale meter voor zuigelingen. Een begrijpelijk pleidooi, maar toch heb ik m’n twijfels. Uiteraard zou eerst de diagnostische waarde van deze meter moeten worden aangetoond in de eerste lijn; het ziektespectrum is daar immers heel anders dan in de tweede lijn, waardoor vals alarm en onterechte geruststelling op de loer liggen.

Maar ook bij gebleken goede testeigenschappen is het de vraag of deze ontwikkeling wenselijk is. In de introductie van steeds meer diagnostische hulpmiddelen in de eerste lijn schuilt het gevaar van een toenemend gebruik buiten de daarvoor geldende indicaties. We zien het bij CRP-bepalingen, die steeds vaker worden ingezet dan strikt geïndiceerd. Dat vermindert niet alleen hun diagnostische waarde, maar kan bovendien leiden tot een ongewenste afhankelijkheid: zonder een meting voelt de huisarts zich onthand en de patiënt zich niet gerustgesteld.

Onzekerheid hoort bij de huisarts. Sterker nog: het kan bijdragen aan betere diagnostiek (D3181). Een aanmerkelijke dreiging van ernstige pathologie vraagt uiteraard om snel nader onderzoek. Maar onnodig reduceren van onzekerheid leidt tot defensief gedrag, met alle gevolgen van dien. Het vinden van de juiste balans begint bij goed luisteren en kijken. Naar de patiënt en niet op een meter.