Een ongemakkelijk gevoel

Ieder spreekuur trekt een bonte verzameling patiënten aan ons voorbij. Oude mensen, kinderen, zieke en minder zieke patiënten… en velen met onschuldige alledaagse kwaaltjes. Deze grote variatie is een van de aspecten die het huisartsenvak zo boeiend maken. Het vraagt de vaardigheid om steeds weer om te schakelen: van de peuter met oorpijn naar de grijsaard met zijn pijnlijke knie, en van de jonge, sombere moeder naar de student die al weken moe is. Vaak lukt dat wel. Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, soms met wat aanvullend onderzoek, leiden meestal tot een diagnose of een redelijk betrouwbaar onderscheid tussen pluis en niet-pluis. Maar soms houden we een ongemakkelijk gevoel. Zouden we niet iets ernstigs over het hoofd zien?

Zo’n gevoel bekruipt me regelmatig bij de, altijd wat arbitraire, diagnose ‘polymyalgia rheumatica’ (D1647). Hoewel huisartsen over een goede richtlijn beschikken om deze diagnose in eigen beheer te kunnen stellen, blijft dan de vrees sluimeren of de verhoogde bezinking toch niet door een maligniteit wordt veroorzaakt. Met bloedonderzoek kunnen we de kans daarop sterk verkleinen, maar niet uitsluiten.

Ook wanneer de diagnose klip-en-klaar is, kan een unheimisch gevoel ons bekruipen. Gordelroos is zo’n aandoening. Hoewel er soms wat atypische bijkomende symptomen zijn (D1949), is de diagnose vrijwel altijd à vue te stellen. Maar wat maakt dat deze patiënt gordelroos krijgt? Gaat het alleen om een natuurlijke vermindering van de afweer tegen het waterpokkenvirus of is er een andere oorzaak van de verminderde weerstand? We weten inmiddels dat het niet zinvol is om bij verder gezonde patiënten met gordelroos nader onderzoek te doen naar een onderliggende maligniteit, maar de onzekerheid kan soms blijven knagen.

In dit nummer bespreekt Geersing nog een voorbeeld (D2401). Bij 1 op de 20 patiënten met een spontane veneuze trombo-embolie wordt binnen een jaar kanker vastgesteld. Intensieve screening brengt aanvankelijk meer maligniteiten aan het licht dan een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en beperkt aanvullend onderzoek, maar na 12 maanden is dat verschil verdwenen. Een uitgebreide kankerscreening is bij deze patiënten dus niet geïndiceerd, hoewel we weten dat sommigen van hen een occulte maligniteit zullen hebben.

Ook dat ongemakkelijke gevoel is een kenmerk van het huisartsenvak en waarschijnlijk van meer disciplines. We kunnen en moeten het niet willen uitbannen. Zouden we dat wel doen, dan zou dat leiden tot sterk defensief handelen dat meer kwaad dan goed doet. Wat we wél kunnen is goed luisteren naar onze patiënten, hen zorgvuldig onderzoeken en alert blijven op nieuwe wendingen in hun ziektebeeld. Die vaardigheden vormen, zoals Geersing terecht stelt, de hoeksteen van de geneeskunde.