Gepersonaliseerde internettherapie voor depressie

Het artikel van Karyotaki en Cuijpers, dat pleit voor breed uitrollen van internet-cognitieve gedragstherapie voor depressies, roept bij mij veel vragen op. Ik noem de drie belangrijkste:                

1. Over wat voor psychische stoornis gaat het? Het artikel spreekt van 'depressie', en dat is geen depressieve  stoornis ('major depression') zoals gedefinieerd in de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014). Er wordt niet voor niets verwezen naar een artikel dat over 'subthreshold depression' gaat (Kroenke, 2017).De 'diagnose' wordt gesteld met screeners of ernstvragenlijsten, in plaats van met gedegen face-to-face-onderzoek van de 'patiënten', zoals voorgeschreven in de Richtlijn psychiatrische diagnostiek (Hengeveld e.a., 2015). Het gaat ook nog eens over een 'milde depressies', een contradictio in terminis, want depressieve stoornissen zijn nooit mild (i.e. zachtaardig, vriendelijk). Bedoeld zal zijn: 'lichte depressies.' Hier en daar wordt zelfs gesproken van' milde lichte depressies', een taalkundig en psychopathologisch gedrocht. Zo licht dat je je kan afvragen of het nog wel een depressie moet heten en of hier geen sprak is van psychiatrisering van normaal menselijke reacties op de tegenslagen in het leven.

2.Was behandeling wel nodig? Bij 50% van de mensen met een depressieve stoornis is na drie maanden herstel opgetreden. Daarom is 'watchful waiting' de aanpak van eerste keus: voorlichting, praktische adviezen, etc. (Hoogendijk e.a., 2022). Dit geldt a fortiori voor depressies die het niveau van een depressieve stoornis (nog) niet hebben bereikt. Moet je daar massaal internet-behandelingen voor gaan uitrollen? Patiënten met een echte depressieve stoornis komen bij mij na enkele korte internetbehandelingen of geprotocolleerde behandelingen door een masterpsycholoog, die geen of alleen tijdelijk effect hebben gehad, en verzuchten: "Eindelijk word ik door een dokter gezien die niet alleen naar de DSM-5-criteria kijkt en die me zelf behandelt. Ik wil per se geen internetbehandeling (meer)." Uitval uit de behandeling werd in de studie helaas niet meegenomen.  

3. Wie moet dat betalen? Zorgverzekeraars zullen, naar ik vrees, zeer gecharmeerd zijn van dit artikel: goedkoop depressies behandelen met mooi resultaat. Maar ik mag toch hopen dat er niet nog meer van de zorgpremies richting zulke lichte zorg voor de behandeling van niet-zieken zal gaan, ten koste van de behandelingen van ernstige psychiatrische patiënten. Dit systeemfalen, dat in de jeugdzorg nu eindelijk ook door het kabinet wordt erkend, moet ook in de GGZ voor volwassenen gerepareerd worden, en zeker niet nog eens verergerd. 

Wij danken collega Hengeveld voor zijn reactie op ons artikel. Dit zijn belangrijke zaken die zeker een discussie verdienen. Echter, we willen een paar punten eruit lichten waarover we van mening verschillen.

Wereldwijd wonen 80% van de mensen met een depressie in laag- en midden-inkomen landen. Deze mensen hebben geen of nauwelijks toegang tot zorg. Er zijn zeker mensen die liever een psychiater zien dan online hulp krijgen, maar wellicht kan de heer Hengeveld dit ook uitleggen aan de meer dan 200 miljoen mensen met een depressie die nu nauwelijks toegang tot enige zorg hebben? Als we online hulp kunnen aanbieden en dan ook nog kunnen uitzoeken wie begeleide zelfhulp nodig heeft en wie kan volstaan met zelfhulp zonder begeleiding, dan is dat zeker efficiënt en goedkoop. Maar veel belangrijker is dat we dan mensen kunnen helpen met evidence-based behandelingen die nu geen enkele hulp ontvangen.

Verder maakt de heer Hengeveld een belangrijke denkfout als hij zegt dat er mensen zijn die liever face-to-face hulp krijgen. De mensen die wel baat hebben gehad bij online hulp kloppen niet bij hem aan (die zijn immers geholpen). En degenen die nooit van plan waren om face-to-face hulp te accepteren, maar wel bereid zijn om online hulp te ontvangen, zal hij zeker nooit zien. Overigens hebben we in eerder onderzoek duidelijk laten zien dat er wat effectiviteit betreft geen significant verschil is tussen face-to-face behandeling en begeleide zelfhulp via het internet.[1]

In onze studie includeerden we een aantal gerandomiseerde trials van mensen die boven een afkappunt op een depressieschaal scoorden (de andere trials vereisten een major depressie). De meeste mensen die boven een afkappunt scoren, voldoen ook aan de criteria voor een depressieve stoornis. Als deze (beperkte groep) mensen een subklinische depressie hebben, zijn wij niet automatisch tegen ‘watchful waiting’, maar om dit nu als de allerbeste benadering te nemen gaat ook weer erg ver. Wij vonden juist dat bij mensen met een lichte depressie onbegeleide zelfhulp net zo goed werkt als begeleide zelfhulp.

Er zijn veel trials naar psychologische interventies bij mensen met een subklinische depressie. Dit onderzoek laat zien dat deze interventies resulteren in een significante afname van klachten ten opzichte van gebruikelijke zorg, maar ook dat de kans op het ontwikkelen van een ‘major’ depressieve stoornis significant afneemt.[2] Dat hebben we ook laten zien bij mensen met een subklinische depressie die een internet-interventie ontvangen.[3] In ons rapport van de Lancet commissie over depressie dat afgelopen februari verscheen, beschouwen we preventie dan ook als een van de belangrijkste methoden die we tot onze beschikking hebben om de ziektelast van depressie omlaag te brengen.[4]

Verder is het zo dat subklinische depressies inderdaad minder ernstig zijn op individueel niveau, maar omdat ze zoveel voorkomen is de ziektelast op bevolkingsniveau van subklinische depressie vergelijkbaar met die van ‘major’ depressie.[5] Ook zijn de economische kosten vergelijkbaar,[6] en is zelfs het verhoogde risico op voortijdig overleden vergelijkbaar.[7]

Wordt het niet eens tijd dat we psychische problemen, inclusief depressie, even serieus nemen als andere gezondheidsproblemen? Als we dat zouden doen, zou dit allemaal geen issue zijn en zouden we iedereen die hulp nodig heeft dat ook aan kunnen bieden.