Samenvatting
In een patiënt-controleonderzoek werden de kosten van een wondinfectie na een operatieve behandeling van een gesloten fractuur onderzocht en vergeleken met de kosten van een antibiotische profylaxe bij vergelijkbare patiënten. Zestien patiënten met een postoperatieve infectie (8 met een diepe, 8 met een oppervlakkige infectie) werden vergeleken met 16 patiënten met een ongecompliceerd beloop, door retrospectief onderzoek in het gegevensbestand van de afdeling Traumatologie van het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam. De variabelen waren: opnameduur, antibioticakosten en kosten van verrichtingen. Alleen kosten gemaakt tijdens de opname in het ziekenhuis werden berekend. Er werd geen verschil gevonden tussen patiënten met een oppervlakkige infectie en patiënten zonder infectie. Een diepe infectie veroorzaakte gemiddeld ƒ 35.224,- extra kosten vergeleken met een ongecompliceerd beloop.
De toediening van een kortdurende antibiotische profylaxe is kostendekkend bij een vermindering van de kans op een diepe infectie met 0,25. Bij een grotere vermindering van deze kans levert profylaxe een besparing op.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Antibiotische profylaxe bij gesloten fracturen kosten-effectief als de kans op een diepe infectie erdoor afneemt met 0,25%
Maastricht, juni 1993,
Zonder twijfel is het gecompliceerde beloop van een verrichting voor een patiënt vervelend. Albers et al. (1993; 1204-7) betogen terecht dat er een economisch voordeel te behalen is indien het aantal diepe wondinfecties na een osteosynthese kan worden verminderd. De (eventuele) besparingen berekend op basis van (ziekenfonds)tarieven zijn echter anders dan die voor het ziekenhuis, waar naar de werkelijke kosten wordt gekeken.
Voor het ziekenhuis bestaat de kostprijs van een ligdag uit een aantal componenten: materiële kosten, personele kosten, capaciteitskosten en overheadkosten. Op korte termijn zijn alleen de materiële kosten en de honoraria variabel. De personele kosten (salarissen voor personeel in vaste dienst) en capaciteitskosten zijn vaste kosten en variëren op korte termijn niet met de produktie. Als een bed niet bezet is, zullen alleen de materiële kosten daadwerkelijk verminderen. Voor het Academisch Ziekenhuis Maastricht zijn de gemiddelde materiële kosten per ligdag berekend op ongeveer ƒ 15,-. Met een vermindering van 35 ligdagen bespaart het ziekenhuis gemiddeld ƒ 15,- x 35 = ƒ 525,- en niet de in het artikel genoemde ƒ 32.335,-.
In het onderzoek is uitgegaan van tarieven. Het genoemde ziekenfondstarief voor een ligdag (ƒ 908,30) is inclusief het honorarium van de arts en de kosten van geneesmiddelen. Gebaseerd op het aantal ligdagen zijn de kosten voor het ziekenhuis ƒ 32.335,-. In de berekening van de kosten voor het ziekenfonds is ƒ 988,- opgenomen voor antibiotica. Laatstgenoemd bedrag komt echter op rekening van het ziekenhuis en niet van het ziekenfonds. Kosten voor het ziekenfonds zijn ƒ 35.224,- – ƒ 988,- = ƒ 34.236,-.
Tevens zal de wachtlijstproblematiek een daadwerkelijke kostenbesparing voor zowel het ziekenhuis als het ziekenfonds in de weg staan. Als er met antibiotische profylaxe 35 ligdagen worden bespaard, betekent dit niet dat een bed ook 35 dagen leegstaat. Een bed dat leegstaat ten gevolge van een (vervroegd) ontslag uit het ziekenhuis zal zo snel mogelijk weer bezet worden door een andere patiënt. Dit genereert weer extra behandelkosten, zowel vanuit het perspectief van het ziekenhuis als vanuit het perspectief van de ziektekostenverzekeraars.
De kosten veroorzaakt door ziekte/arbeidsverzuim zijn retrospectief inderdaad moeilijk te meten. De vraag blijft of het aandeel hiervan bij een patiëntengroep met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar veel gewicht in de schaal legt.
Concluderend: een diepe wondinfectie na osteosynthese heeft voor de patiënt vervelende consequenties. De conclusie dat een reductie van het aantal ligdagen ten gevolge van minder infecties een daadwerkelijke kostenbesparing oplevert, zal waarschijnlijk niet opgaan. Evenmin zijn de eventuele meerkosten voor de antibiotische profylaxe zichtbaar terug te verdienen. Indien antibiotische profylaxe resulteert in minder wondinfecties na osteosynthese wordt de kwaliteit van zorg verbeterd. Behalve voor patiënt en behandelende is verbetering van zorgkwaliteit ook belangrijk voor het ziekenhuis en de ziektekostenverzekeraar. Het blijft interessant welke partij dan de extra kosten voor antimicrobiële middelen zal gaan betalen.
Antibiotische profylaxe bij gesloten fracturen kosten-effectief als de kans op een diepe infectie erdoor afneemt met 0,25%
Amsterdam, juli 1993,
Het economisch voordeel dat behaald wordt met preventieve maatregelen die men neemt om diepe wondinfecties in de chirurgie te voorkomen, is goed te meten. Hierbij zou men echter meer variabelen (zoals arbeidsongeschiktheid, de kosten van de poliklinische behandelingen, de persoonlijke meerkosten et cetera) moeten betrekken.
Door het budgetteren van de ziekenhuizen zal het economisch voordeel dat men behaalt met profylactische maatregelen (waardoor een bepaalde groep patiënten korter in het ziekenhuis zal verblijven) slechts fictief zijn. Niettemin impliceert deze besparing dat de beschikbare ziekenhuisbudgetten anders, efficiënter, gebruikt kunnen worden. Mochten besparingen echter tot een werkelijke vermindering leiden van het aantal patiënten dat op een ziekenhuisopname wacht, dan zal ook een reële besparing (een vermindering van het aantal ziekenhuisbedden) bereikt kunnen worden. Vooralsnog wordt uitgegaan van het efficiëntere gebruik van een ziekenhuisbed dat door een effectieve infectieprofylaxe mogelijk zal worden. Ook dit kan men echter in een financiële paragraaf vertalen.
Het is niet zo belangrijk op wiens rekening de besparing die men met bepaalde profylactische maatregelen bereikt, bijgeschreven wordt. Deze besparing zal, hoe dan ook, leiden tot het verminderen van sociale lasten, waarnaar vooral in de volksgezondheid de laatste jaren steeds meer gestreefd wordt. Het zal wel interessant zijn welke partij de extra kosten voor antimicrobiële middelen zal gaan betalen. Zal dit bedrag gewoon uit het ziekenhuisbudget moeten komen, zoals tot op heden gebruikelijk was, of zullen de ziektekostenverzekeraar en andere sociale verzekeringen (krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO), verzekeraars van de invaliditeit) een deel voor hun rekening nemen? In een gecompliceerde sociale wetgeving zoals die in Nederland functioneert, zal deze vraag niet eenvoudig te beantwoorden zijn.
Wat het ziekte/arbeidsverzuim betreft moet opgemerkt worden dat de leeftijd van de onderzochte patiëntengroep gemiddeld bij 65 jaar lag, doch dat juist bij jongeren en bij personen van middelbare leeftijd fracturen ontstaan die een operatieve behandeling noodzakelijk maken. De gemiddelde leeftijd van 65 jaar in onze patiëntengroep hangt samen met de ‘matching’-procedure, waarbij vergelijkbare paren voornamelijk in de oudere leeftijdsgroep (heupfracturen) gevonden werden. De gemiddelde leeftijd van de niet-geselecteerde groep is 53 jaar.
Antibiotische profylaxe bij gesloten fracturen kosten-effectief als de kans op een diepe infectie erdoor afneemt met 0,25%
Bilthoven, juli 1993,
Het onderzoek van Albers et al. (1993; 1204-7) naar de kosten-effectiviteit van antibiotische profylaxe bij fractuurbehandeling haakt in op een leemte in de kennis van effecten en kosten van profylactische maatregelen. Enkele kanttekeningen dienen echter gemaakt te worden.
De auteurs gaan ervan uit dat de verpleegduurverlenging die bij patiënten met een postoperatieve wondinfectie gezien werd, volledig toe te schrijven is aan de wondinfectie zelf. Dit is een te optimistische hypothese: er kunnen onderliggende aandoeningen zijn die zowel bijdragen tot het ontstaan van een ziekenhuisinfectie als aanleiding zijn tot andere complicaties die leiden tot verpleegduurverlenging of sterfte. De controlegroep zou wat betreft onderliggende aandoeningen kunnen verschillen van de patiëntengroep; blijkbaar is bij de selectie hier geen rekening mee gehouden. Uit een onderzoek waarin twee methoden vergeleken werden om kosten van ziekenhuisinfecties te berekenen bleek dat, ondanks ‘matching’ van patiënten en controlepersonen op 5 variabelen, de patiënten bij wie een infectie was ontstaan gepredisponeerd waren tot langer verblijf in het ziekenhuis door allerlei andere factoren.1
Verder gaan de auteurs er bij de berekening van de kostenbesparing van uit dat met profylaxemaatregelen de incidentie van ziekenhuisinfecties tot nul gereduceerd kan worden. Ook dit is een al te optimistische stelling: de auteurs vermelden zelf dat het nut van antibiotische profylaxe bij bloedig reponeren van open en gesloten fracturen nooit duidelijk is aangetoond.
Waar de kosten van antibiotische profylaxe betaald worden uit het ziekenhuisbudget, dient het effect van profylaxe afgemeten te worden aan de potentiële besparing op dat budget. Bij een maximale bedbezetting leidt het voorkómen van ziekenhuisinfecties nauwelijks tot besparing op het ziekenhuisbudget. Het gebruik van tarieven van een verpleegdag en verrichtingen kan alleen dienen als substituut voor de werkelijke kosten hiervan. Evenzo zullen de werkelijke apothekers-inkoopprijzen van geneesmiddelen afwijken van de prijzen die in het Farmacotherapeutisch Kompas vermeld staan. Al met al zal de kosteneffectiviteit van antibiotische profylaxe bij gesloten fracturen beduidend lager liggen dan door de auteurs berekend is.
In een prospectief onderzoek naar de gunstige effecten van antibiotische profylaxe bij gesloten-fractuurbehandeling en de kosten hiervan dient met de genoemde punten rekening te worden gehouden. Verschillende methoden voor een dergelijk kostenonderzoek zijn uitgebreid besproken door Haley.2
Haley RW, Schaberg DR, Allmen SD von, McGowan Jr JE. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial infections: a comparison of methods. J Infect Dis 1980; 141: 248-57.
Haley RW. Measuring the costs of nosocomial infections: methods for estimating economic burden on the hospital. Am J Med 1991; 91 (Suppl 3B): 32S-38S.
Antibiotische profylaxe bij gesloten fracturen kosten-effectief als de kans op een diepe infectie erdoor afneemt met 0,25%
Amsterdam, juli 1993,
De kennis van effecten en kosten van profylactische maatregelen is in de geneeskunde in het algemeen en in de traumatologie in het bijzonder zeer beperkt. Dat is niet verwonderlijk als men beseft dat de registratie van de kwantiteit en van de kwaliteit van de letsels in Nederland ver onder de Europese maatstaf ligt. De registraties van de resultaten van de profylactische maatregelen vormen daar geen uitzondering op.
Het samenstellen van twee vergelijkbare groepen van patiënten: één waarin profylactische maatregelen getroffen zijn en één waarin dat niet is gebeurd, is zeer moeilijk. Een ieder is bekend dat er geen ‘standaardpatiënten’ bestaan en dat er meerdere factoren zijn die de duur van de opname van de patiënten kunnen beïnvloeden. Het is echter niet waar dat in het artikel de verpleegduurverlenging gemakshalve aan de wondinfectie zelf toegeschreven wordt. Er werd ook gekeken naar de onderliggende aandoeningen die zouden kunnen bijdragen tot het verlengen van de verpleegduur. De onderliggende ziekten die een infectie kunnen bevorderen, werden zo mogelijk evenredig over beide groepen verdeeld. Het omgekeerde effect van het voortijdig overlijden van een patiënt met infectie is moeilijker te elimineren en leidde juist bij patiënten uit de groep zonder profylaxe tot de verpleegduurverkorting en zodoende tot een ‘kostenbesparing’. Het gaat ons echter te ver om hier te spreken van een positieve kostenbeheersing door het ontbreken van de antibiotische profylaxe.
In het artikel werd niet uitgegaan van de incidentiereductie van ziekenhuisinfectie tot nul. Wel werd onderzocht welk percentage van de incidentieverlaging de kosten van de antibiotische profylaxe zal dekken. Het nut van antibiotische profylaxe bij bloedig reponeren van open en gesloten fracturen is inmiddels aangetoond. Een publikatie over ‘Dutch trauma trial’ mag op korte termijn worden verwacht. De werkelijke kosten-effectiviteit van antibiotische profylaxe zal vele malen hoger liggen dan in het artikel vermeld is. Het is waar dat het ziekenhuisbudget waarschijnlijk door het geven van antibiotische profylaxe niet verlaagd zal kunnen worden, doch dit budget zal voor andere patiënten (betere bestemming) aangewend kunnen worden. Wel zal vermindering van de kosten die gepaard gaan met de arbeidsongeschiktheid alsmede vermindering van de niet gemeten poliklinische ziektekosten en het daarmee gepaard gaande ziekteverzuim tot een aanzienlijke reële kostenbesparing leiden. De werkelijke of de fictieve inkoopprijzen van de antibiotica zijn maar een fractie van deze totale kosten en zullen van een ondergeschikt belang zijn.