Ascensus testis of verworven indalingsstoornis van de zaadbal, bij 14 jongens

Leiden, april 1993,

Naar aanleiding van het artikel van Wolffenbuttel et al. (1993;602-4) willen wij de volgende opmerkingen plaatsten.

Allereerst valt op dat 9 van de 14 kinderen een bijkomende urogenitale afwijking hadden. Van de 5 jongens met beiderzijds niet-ingedaalde testes hadden er zelfs 4 een bijkomende afwijking. Bovendien was bij 3 kinderen op enig moment een hydrocele of een liesbreuk aangetroffen (dit werd helaas niet in de tabel vermeld). Geconcludeerd mag worden dat deze 14 kinderen een geselecteerde groep vormen. De conclusies uit de bevindingen mogen dan ook niet zonder meer doorgetrokken worden naar de grote groep jongens met niet-scrotale testes zonder andere afwijkingen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat op een bepaald meetmoment 2,5-15% van de testes niet scrotaal ligt of niet scrotaal is te brengen.1-3 Bovendien vragen wij ons af hoe de auteurs hun dringende advies (alle jongens, ongeacht de testespositie bij de geboorte, tot aan de puberteit periodiek op indalingsstoornissen onderzoeken) in praktijk willen brengen. Wanneer, hoe vaak en door wie moet onderzocht worden? Wat kost een dergelijke werkwijze, wat levert het op en weegt het op tegen het eventueel missen van de enkeling met ascensus testis?

Schrijvers stellen terecht dat idealiter een dubbelblind multicentrisch onderzoek antwoord kan geven op de vraag of spontane indaling rond de puberteit tot de mogelijkheden behoort. Volgens ons is een dubbelblind onderzoek niet mogelijk en ook niet nodig. Door een groep wel te behandelen en een andere niet en deze te volgen, kan niet alleen antwoord op de vraag verkregen worden, maar kan ook het effect van de twee handelwijzen worden vergeleken. Ten onrechte stellen auteurs dat een dergelijk onderzoek gezien de histologische en functionele kwaliteitsvermindering van de niet-ingedaalde testes met het klimmen der jaren niet te verantwoorden is. Bij kinderen ouder dan 2 jaar met niet-scrotale testes is het volgens het consensusbeleid wel verantwoord af te wachten. Na het 2e levensjaar nemen de histologische afwijkingen niet verder toe.1

Uit een onderzoek verricht in Hoorn bij 853 jongens is gebleken dat bij de 97 jongens bij wie op ten minste één onderzoeksmoment de testes niet scrotaal waren, deze testes zonder behandeling in de puberteit een normale scrotale positie innamen. Onder deze 97 jongens bij wie de testes ooit wel beiderzijds scrotaal waren, bevond zich zelfs een aantal bij wie de testes op 4 achtereenvolgende meetmomenten zich niet scrotaal bevonden of te brengen waren.2

Wij ontkennen niet het bestaan van ascensus testis. Het komt volgens ons echter zelden voor en gaat meestal met andere afwijkingen gepaard. Het is geen verklaring voor de nog steeds te hoge frequentie van orchidopexie in ons land. Het is zelfs denkbaar dat de discussies over ascensus testis weer tot een toename van het aantal onterechte orchidopexieën kan leiden, en dat leidt weer tot schade bij het individu.

Het artikel van Wolffenbuttel et al. biedt onzes inziens geen argumenten om het consensusbeleid bij de niet in het scrotum gelegen testis te wijzigen. Wij blijven van mening dat bij jongens ouder dan 2 jaar het tijdstip van behandeling aangepast kan worden aan de persoonlijke omstandigheden omdat de histologische afwijkingen niet progressief blijken te zijn in de periode tussen het tweede jaar en de puberteit. Bij jongens met ooit objectief geregistreerde testes in het scrotum is een afwachtende houding tot de puberteit de enige juiste, ook al zouden wij een enkele ascensus missen. Dit geldt zeker voor jongens met een eenzijdige niet-scrotale testis, daar bij hen de fertiliteit niet verschilt van die bij de normale populatie.4

Utrecht, mei 1993,

De belangrijkste stellingname van Hirasing et al. is dat bij een niet-scrotale testis die niet op jonge leeftijd is geopereerd rustig tot de puberteit kan worden afgewacht omdat er geen progressie van histologische afwijkingen zou zijn. Diverse onderzoeken bewijzen echter het tegendeel.12 Ook de ingedaalde contralaterale testis wordt aangedaan bij eenzijdige retentio testis. De fertiliteit bij eenzijdig niet-ingedaalde testis bedraagt na behandeling geen 100%, zoals schrijvers veronderstellen: de literatuur noemt cijfers na behandeling van 12-92%, waarbij 75% de waarheid waarschijnlijk het beste benadert.3 Het semen was in één onderzoek naar eenzijdig cryptorchisme na behandeling slechts normaal bij 28% van de patiënten.4

Los van deze bevindingen staat het feit dat de redenering over histologische kwaliteit niet opgaat voor de geascendeerde testis: wanneer deze in een beperkte tijdspanne retractiel wordt, mag verwacht worden dat deze aanvankelijk histologisch normaal was en dat behandeling zinvol is. Experimenteel is zowel bij dierproeven als bij vrijwilligers gebleken dat het retractiel maken van een testis leidt tot oligospermie en dat onbehandelde retractiele testes op de volwassen leeftijd leiden tot infertiliteit.5 Wij verwerpen op ethische gronden dan ook het afwachten tot de puberteit bij jongens met manifeste retentio testis, eens te meer daar bij al onze patiënten een duidelijke anatomische belemmering van de indaling werd geconstateerd bij operatie.

Bovendien zijn er andere argumenten voor operatieve behandeling: pijnklachten en een vergrote kans op trauma bij een testis in de lies, kosmetische aspecten met daaraan gekoppeld de psycho-seksuele ontwikkeling van jongens en ten slotte de noodzaak van een bereikbare positie van de testis (gezien de grotere kans op maligniteiten).

Dat onze patiëntengroep een overmaat aan urologische problemen kent, volgt uit het feit dat het een groep betreft die op een kinderurologische polikliniek is gevolgd. Op advies van de referent van het Tijdschrift hebben wij in ons onderzoek geen jongens opgenomen die door meer dan één onderzoeker waren beoordeeld, waardoor de balans in de richting van meer urologische problemen doorslaat. Behoudens de hypospadie gaat geen van de genoemde afwijkingen gepaard met een vergrote kans op retentio testis. Enige conclusie over optreden van ascensus testis gecombineerd met andere afwijkingen kan en mag dan ook niet aan onze gegevens worden ontleend.

De bedoeling van ons advies is niet om alle jongens tot de puberteit te controleren: wel moet bij iedere controle van een kind de testispositie worden beoordeeld, waarbij kinderen bij wie op enig moment een niet-scrotale testis wordt gezien, moeten worden gevolgd of doorverwezen naar de tweede of de derde lijn. Dit zal de frequentie van orchidopexie weinig beïnvloeden.

De frequentie van ascensus testis is vooralsnog onbekend, wij hebben daarover dan ook geen uitspraak gedaan. Ook Hirasing et al. onderbouwen hun uitspraken over het zeldzame karakter ervan niet. Het gemelde Hoornse onderzoek geeft onzes inziens geen argumenten in dezen. De zinsnede over onterechte orchidopexieën is daarom ten aanzien van geascendeerde testes niet op zijn plaats.

Het consensusbeleid vormde indertijd (1987) een grote stap voorwaarts in de bewustwording van veel aspecten van de orchidopexie. De tijd staat echter niet stil: wellicht verdient de concensus op enkele punten bijstelling. Enerzijds blijkt uit de literatuur sinds die tijd dat de leeftijd voor orchidopexie waarschijnlijk verlaagd moet worden tot vóór de eerste verjaardag,6 anderzijds zal mogelijk tegen de achtergrond van latere fertiliteitskansen blijken dat hoog-retractiele testes die slechts zelden spontaan scrotaal aanwezig zijn, operatieve therapie behoeven.78