De verworven niet-scrotale testis bij jongens: een onderschat fenomeen

Hoorn, september 1996,

Met interesse nam ik kennis van het artikel van Hack en Hirasing (1996;1809-12). Zij komen met een nieuwe term om een al lang bestaand probleem op te lossen. Volgens de huidige definitie is een retractiele testis een testis die tijdens het onderzoek niet scrotaal is, maar die gemakkelijk in het scrotum gebracht kan worden en dan een stabiele ligging behoudt. Elke arts echter die regelmatig en consciëntieus testesonderzoek uitvoert, kent de testis die tijdens het onderzoek niet scrotaal is, min of meer eenvoudig in het scrotum is te brengen (soms lukt dat zelfs niet), maar daarna meteen weer omhoogschiet. Een arts die zich aan de consensus houdt,1 en afwacht (zeker bij een testis die volgens vroegere gegevens wel normaal scrotaal is geweest), bemerkt dan dat in het overgrote deel der gevallen bij een volgend onderzoek de testis normaal stabiel scrotaal is. Retrospectief kan men dan zeggen dat er bij het eerdere onderzoek toch sprake geweest moet zijn van retractiele testes. Volgens de definitie klopt dit echter niet.

Auteurs voeren nu de term ‘verworven niet-scrotale testes’ in. Dit zou een goede oplossing kunnen zijn om uit dit definitieprobleem te komen, temeer daar er de laatste jaren weer veel te veel orchidopexieën uitgevoerd worden waarbij (ten onrechte) wordt gezegd dat het geen retractiele testes volgens de definitie zijn en er dus een operatie-indicatie zou bestaan.2 Volgens de consensustekst komen echter alleen testes die ectopisch zijn of nooit scrotaal zijn geweest (alle oude gegevens opvragen) in aanmerking om voor de puberteit te behandelen.

In het onderzoek van Hack en Hirasing worden 29 jongens met een verworven niet-scrotale testis beschreven. Als mogelijke verklaringen worden onder andere genoemd: retractie door littekenweefsel na liesbreukcorrectie, fibrosering van een (persisterende) processus vaginalis en testiculaire adhesies wellicht bestaande uit fibrotische restanten van het gubernaculum. Bij 11 jongens wordt vervolgens een hormonale therapie gegeven, waarop bij 8 de testes indalen. Fysisch is het bij voornoemde oorzaken echter onmogelijk dat hormonale therapie indaling kan bewerkstelligen. Dalen testes op hormonale therapie in, dan moet er sprake zijn van retractiele testes. Omdat retractiele testes geen behandeling behoeven (die dalen namelijk ook spontaan in voordat de puberteit ten einde is), was hormonale therapie een onnodige behandeling. Ook de testes die niet indalen op hormonale therapie kunnen nog spontaan een stabiele scrotale positie innemen op een later tijdstip. Hormonale therapie discrimineert dus niet tussen retractiele en overige vormen van niet-scrotale testes en is daarmee een overbodige therapie.

Auteurs vermelden niet wat de reden was om bij 10 andere jongens met een verworven niet-scrotale testis, tegen het beleid van de consensus in, orchidopexie te verrichten. Naar alle waarschijnlijkheid waren er onder deze 10 ook jongens bij wie de testes zonder behandeling een normale scrotale positie zouden hebben ingenomen in de puberteit. Die hebben dan een onnodige behandeling ondergaan met iatrogene schade.

Mijn advies is terughoudend te zijn met operatie bij jongens met niet-scrotale testes van 2 jaar oud tot aan de puberteit om iatrogene schade te voorkomen. Het is beter de consensus te volgen en deze jongens terug te verwijzen naar huisarts en (of) jeugdarts.

Alkmaar, oktober 1996,

Wij danken collega Van Leerdam voor zijn reactie. In ons artikel hebben wij aangegeven dat er twee vormen van niet-scrotale testis zijn: de aangeboren en de verworven vorm.1 De voor de aangeboren vorm gangbare behandeling, zoals vastgelegd in de consensus, is niet automatisch van toepassing op de verworven vorm. Alhoewel de meeste auteurs orchidopexie adviseren, zijn naar onze mening over de behandeling van de verworven vorm geen harde adviezen te geven aangezien longitudinale onderzoeken hierover ontbreken. Afwachten tot de puberteit lijkt gerechtvaardigd. In de door ons beschreven groep is dit beleid niet altijd gevolgd, onder meer omdat de verworven vorm aanvankelijk niet als zodanig werd herkend.

Over de relatie tussen de verworven niet-scrotale testis en de retractiele testis kan het volgende opgemerkt worden. De retractiele testis is een volledig ingedaalde en een zich normaal ontwikkelende testis. De consensus geeft aan dat de stabiele ligging in het scrotum een essentieel kenmerk is. Er bestaat echter ook een retractiele testis met instabiele ligging.2-4 Deze is bij onderzoek tot hoog in het scrotum te brengen, maar veert na loslating direct weer terug naar de liesregio. Bij verdere lengtegroei van het lichaam kan deze testis overgaan in een verworven niet-scrotale testis.56

Met betrekking tot het aantal orchidopexieën in Nederland, zoals aangegeven in ons artikel, wordt opgemerkt dat de consensus zelf hiervan waarschijnlijk een belangrijke oorzaak is. Hierin wordt geen verworven vorm onderscheiden en de richtlijnen hebben alleen betrekking op de aangeboren vorm. Onbekendheid met de verworven vorm leidt ertoe dat deze niet als zodanig herkend wordt en daardoor als aangeboren vorm behandeld wordt, hetgeen orchidopexie impliceert. Onbedoeld leidt de consensus zo jaarlijks tot een groot aantal orchidopexieën. In overeenstemming hiermee heeft het verschijnen van de consensus niet geleid tot vermindering van het aantal orchidopexieën tot het niveau dat verwacht mag worden. Naar onze mening is aanpassing van de consensus dan ook noodzakelijk.