De invloed van opname op de geriatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis op het geneesmiddelengebruik van bejaarden

Brugge, december 1989,

Met zeer veel belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel van collegae Haagsma, Gribnau en Bruyns (1989;2341-4), te meer daar binnenkort van onze hand een analoog onderzoek zal verschijnen in het Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. Ik heb toch enkele vragen en opmerkingen betreffende dit artikel.

Er was geen sterfte bij de onderzochte patiënten. Heeft dit geen gevolgen voor de representativiteit van het onderzoek, daar dit voor een klinisch-geriatrische populatie toch ongewoon is? Welke tijdsspanne beslaat het onderzoek? Voor 48% van de gestaakte medicatie was geen indicatie bij opname aanwezig. Om deze indicatie te kennen, is het nodig contact op te nemen met huisartsen en verpleeghuisartsen. De medische en verpleegkundige dossiers zijn vaak niet toereikend. Is de eerste lijn in het onderzoek betrokken?

Als criteria voor dehydratie golden het aanwezig zijn van één of meer klinische tekenen ervan en verbetering van de nierfunctie na rehydratie. Aldus worden alleen de vrij ernstige gevallen van dehydratie geselecteerd, waarbij sprake is van een (weliswaar reversibele) prerenale nierinsufficiëntie. Niet vermeld wordt welke kenmerken hiervoor zijn gehanteerd en wanneer er sprake is van verbetering. Nauwgezette controle van het gewicht bij rehydratie lijkt een veel gevoeliger methode, zoals bij kinderen is gebleken.1

Het totaal van gestaakt en begonnen geneesmiddelengebruik (tabel 1), is niet 191 resp. 172, maar 194 resp. 175. Wat betekent dit voor de tabellen 2 en 3 waarin de argumenten worden weergegeven voor 191 resp. 172? Uit tabel 5 blijkt niet het belang van diuretica als bron van dehydratie. Immers in deze tabel zijn alleen die patiënten toegelaten die reeds vooraf – conform de definitie van dehydratie – waren geselecteerd op verbetering van de nierfunctie. Natuurlijk vindt men dan een significante verbetering, waarbij de significantie afhangt van het expliciete dehydratie-criterium (dat node wordt gemist).

Waar de gegevens uit de internationale literatuur worden gepresenteerd, zou wellicht uit het omvangrijke overzichtsartikel van Nolan en O'Malley kunnen worden geput.2 Dan kan met meer recht gesproken worden van ‘het medicatiegebruik van de (buitenlandse) huisartspraktijk en het ziekenhuis’ en zal men ook tot geheel andere cijfers komen. (2) De vergelijkbare internationale studies zijn minder schaars dan beschreven. Alexander et al., Dunn en Abrams en Andrews beschrijven ook het prescriptiepatroon op een geriatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Zij vinden in ieder geval geen reductie in opname-medicatie.3-5

Mij lijkt het buiten beschouwing laten van laxantia niet gerechtvaardigd. Ook dit zijn farmaca met specifieke indicatie, eigen bijwerkingen, interacties en mogelijke effecten op de therapietrouw van andere medicatie. Het argument dat het feitelijk gebruik van laxantia niet bekend is, overtuigt niet. Immers ook voor analgetica, vitaminen, mineralen en voor de overige middelen geldt dat veel gebruik thuis kan hebben plaatsgevonden. Deze geneesmiddelen zouden dan ook buiten beschouwing moeten worden gelaten.

Er is dus een aantal bedenkingen te maken bij dit overigens interessante onderzoek. Tot een tegenstelling met de literatuurgegevens besluiten, lijkt dan ook voorbarig. Ons eigen onderzoek bevestigt overigens de internationale literatuurgegevens.

Nijmegen, januari 1990,

In het hierna volgende geven wij puntsgewijs een reactie op de vragen en opmerkingen van collega Olde Rikkert.

Daar alleen patiënten van wie zowel de opname- als de ontslagmedicatie bekend was, in het onderzoek werden betrokken was er geen sterfte bij de onderzochte groep patiënten; impliciet werd aangenomen dat overlijden geen ontslag was. Het onderzoek betrof opnamen van november 1984-april 1985. De eerste lijn werd niet in het onderzoek betrokken.

De kenmerken voor dehydratie staan vermeld als ‘klinische kenmerken’ welke wel of niet aanwezig konden zijn.

Helaas zijn er inderdaad fouten in tabel 1 geslopen: deze betreffen de categorie ‘overige analgetica’, waarbij de toediening van 13 geneesmiddelen gestaakt werd en 3 begonnen en de categorie ‘overige middelen’, waarbij de getallen resp. 31 en 18 behoren te zijn. Tabel 5 is niet bedoeld om het belang van diuretica als bron van dehydratie te laten blijken, maar om te illustreren dat het een reële stoornis in de nierfunctie betreft en niet op toeval berustende afwijkende waarden.

Het probleem met het noemen van getallen is, zoals in het artikel vermeld, de vergelijkbaarheid. Indien bijvoorbeeld alleen opname- en ontslagmedicatie genomen worden, komen er soms andere getallen te voorschijn dan die welke gepresenteerd worden in het genoemde overzichtsartikel (waarin o.a. getallen genoemd worden betreffende geneesmiddelengebruik tijdens opname).1 De genoemde vergelijkingen in ons artikel en in andere artikelen moeten dus met de nodige voorzichtigheid beschouwd worden; de suggestie dat men op grond van het bovengenoemde artikel tot geheel andere getallen komt, lijkt ons dan ook ietwat onvoorzichtig. De genoemde artikelen, een welkome aanvulling op de door ons gerefereerde literatuur, laten evenmin als de door ons genoemde artikelen een afname zien van geneesmiddelengebruik, in tegenstelling tot de door ons geconstateerde daling.23 In deze twee artikelen wordt de reden om hoeveelheden voorgeschreven farmaca te veranderen onder invloed van opname evenals in andere artikelen niet genoemd.

De redenering dat het buiten beschouwing laten van laxantia niet gerechtvaardigd zou zijn, overtuigt evenmin: als analgetica, vitaminen en mineralen, etc. op een zelfde manier als laxantia een uitzondering zouden vormen, zouden ze eveneens gerechtvaardigd buiten beschouwing gelaten kunnen worden; dit ‘niet gerechtvaardigd’ te noemen, is foutieve omkering van redenen. Laxantia vormen echter een uitzondering, omdat het bij voorafgaande zelfmedicatie waarschijnlijk is dat op een gegeven moment laxantia tijdens opname noodzakelijk dan wel door de patiënt gewenst zijn en dat deze laxantia persisteren in de medicatie bij ontslag. Dit in tegenstelling tot de overige bovengenoemde categorieën geneesmiddelen.