Consensus beleid bij de niet in het scrotum gelegen testis

Diepenveen, oktober 1987,

Er zijn de laatste jaren, ook in dit tijdschrift, veel zinnige en minder zinnige bijdragen verschenen over behandeling van maldescensus testis. Het is dan ook verheugend dat collega De Muinck Keizer-Schrama een samenvatting heeft geschreven van de consensusbijeenkomst, die in 1986 plaatsvond (1987;1817-21). Wat betreft de indeling van de verschillende vormen van maldescensus testis is het goed dat er een welomschreven classificatie is aanvaard. Helaas is het mij ontgaan waarom het ware cryptorchisme, d.w.z. de testis is niet palpabel dan wel niet aanwezig, niet is meegeclassificeerd. De lokalisatie van de testis na klinisch onderzoek dient inderdaad goed te worden vastgelegd. Deze lokalisatie kan het beste worden genoteerd in een simpele tekening van liesgebied en scrotum waarin de spontane ligging van de testis en de laagst bereikbare positie na manipulatie, worden ingetekend.

Wat betreft de behandeling ben ik het er uiteraard mee eens dat de orchidofuniculolysis dient te worden uitgevoerd door een operateur met ervaring in het prepareren van de doorgaans tere weefsels. Deze dient echter daarnaast ook ervaring te hebben in het behandelen van afwijkingen in het scrotum, doch bovenal moet hij belangstelling hebben voor maldescensus testis en geduld kunnen opbrengen. Verheugend is dat ook nu onomwonden wordt gesteld dat hormonale manipulatie bij retentio testis niet meer waarde heeft dan behandeling met placebo. Met mij is menig uroloog de mening toegedaan dat er eigenlijk geen indicatiegebied bestaat voor de intranasale LH-RH-behandeling. Dat orchidopexie bij jonge jongens lastiger zou zijn dan bij oudere jongens, wil ik ten sterkste bestrijden. Dat er na operatie op jonge leeftijd niet meer testisatrofie voorkomt dan bij orchidopexie op oudere leeftijd, spreekt al voor zichzelf. Hoe jonger de patiënt wordt geopereerd, des te gemakkelijker is de funiculolysis: de kern van de behandeling.

Wat betreft de registratie plaats ik een groot vraagteken achter de stelling dat onnodige behandeling van een niet in het scrotum gelegen testis kan worden voorkomen door periodieke registratie bij geboorte en bezoek aan het consultatiebureau. Hoe vaak worden niet testes in het scrotum aangetroffen bij kinderen bij wie nooit een testis aanwezig zou zijn geweest? Hoe vaak is er niet sprake van een ernstige retentio testis dan wel cryptorchisme, terwijl er bij de geboorte testes in het scrotum zouden zijn aangetroffen? De onderzoekskwaliteiten van degene die registreert zijn doorgaans van groter belang dan de registratie zelf.

Roermond, december 1987,

De ingezonden reactie van collega Ypma op het artikel van De Muinck Keizer, namens de werkgroep die de consensus voorbereidde, noopt tot commentaar op verschillende punten (1987;2213-4). Collega Ypma stelt dat de niet-palpabele, dan wel niet-aanwezige testis niet zou zijn meegeclassificeerd. Dit is wel degelijk het geval. In de consensustekst is een indeling gegeven van de niet-scrotale testis in: retractiele testis, retentio testis en ectopische testis. De niet-palpabele testis is bij deze indeling gerangschikt onder de retentio testis met de zinsnede: ‘de testis heeft altijd een positie in het traject van de normale indalingsweg en kan wel of niet palpabel zijn’. Daarnaast werd in de consensustekst een indeling gegeven van de lokalisatie van de testis na klinisch onderzoek, waarvan in figuur 2 een schematische afbeelding werd gegeven. In deze figuur is de niet-palpabele testis eveneens aangegeven. Uiteraard kan een niet-palpabele testis, bij operatie later, niet aanwezig blijken te zijn, zodat tenslotte van een aplasie, dan wel anorchie gesproken dient te worden. De bij operatie bewezen aplasie van een testis kan bij de indeling van de lokalisatie van de testis bij klinisch onderzoek uiteraard niet worden vermeld. Anders geformuleerd: bij een jongen met een niet-scrotale testis, bij wie later bij operatie blijkt dat de testis niet aangelegd is, kan de huisarts als volgt verwijzen: ‘. . . jongen met een retentio testis; de testis is bij onderzoek niet palpabel; mogelijk aplasie?, abdominale testis?’. De niet-palpabele testikel blijkt overigens in 1 op de 5 gevallen niet aangelegd te zijn.1

Collega Ypma plaatst helaas een groot vraagteken bij het nut van het testisregistratiekaartje, omdat hij twijfelt aan de kwaliteit van onderzoek bij de registratie. Het grote aantal niet steeds ervaren onderzoekers garandeert inderdaad geen absolute betrouwbaarheid van de huidige gegevens. Het testisregistratiekaartje echter dwingt tot een bewuste, actieve registratie; het is een document van waarde geworden, waardoor ouders en huisarts direct geïnformeerd zijn. In geval van twijfel ten aanzien van de indaling, aldus de consensustekst, kan een meer ervaren onderzoeker worden ingeschakeld. Voorts is de registratie bedoeld om met name de positieve bevindingen vast te leggen, d.w.z.: ‘beide testikels wel in het scrotum bij de geboorte’. Deze waarneming vereist geen grote ervaring. Het lokaliseren van de testis in de kraambedperiode is extra eenvoudig door het ontbreken van de cremasterreflex. De invoering van deze registratiemethode is het belangrijkste hulpmiddel bij het omlaag brengen van de veel te hoge orchidopexiefrequentie in Nederland. Dit was een van de belangrijkste conclusies van de consensusbijeenkomst.2 De invoering van het testisregistratiekaartje op Walcheren sinds 1 mei 1983 heeft er toe geleid dat het aantal orchidopexieën van 40 per jaar is gedaald tot 8 in 1985.2 Het valt te betreuren dat op landelijk niveau nog geen overeenstemming is bereikt met de provinciale kruisverenigingen voor een landelijke invoering van het testisregistratiekaartje.

Diepenveen, januari 1988,

Het commentaar van collega Leliefeld op 2 van de 6 punten van mijn ingezonden reactie is begrijpelijk. De niet-palpabele, dan wel niet-aanwezige testis wordt door de werkgroep inderdaad meegeclassificeerd. Dat een niet aangelegde testis geclassificeerd wordt onder retentio testis, is mijns inziens echter verwarrend en taalkundig onjuist. Indien er geen testis is aangelegd, kan er ook geen sprake zijn van retentio testis. Dat er in de Anglo-Amerikaanse literatuur slordig met de term cryptorchisme wordt omgesprongen, is mogelijk de reden dat de werkgroep de term niet langer wil bezigen. Desalniettemin is cryptorchisme naar mijn mening de enige juiste benaming voor een niet-palpabele, dan wel niet-aanwezige testis.

Bij het nut van het testisregistratiekaartje plaats ik geen groot vraagteken. Integendeel; temeer daar collega De Muinck Keizer terecht stelt dat omtrent het vóórkomen van de niet-scrotale testis geen behoorlijk langdurig longitudinaal onderzoek is verricht. Wel was het mijn bedoeling te waarschuwen voor het doorslaan naar de andere kant: testis is bij de geboorte in het scrotum geregistreerd, dus (?) behoeft de niet-scrotale testis geen controle of behandeling meer. Te vaak zijn er complicerende factoren als een begeleidende liesbreuk, hydrokèle communicans, inguïnale pijn, of een bedreigde psychoseksuele ontwikkeling. Ons aller streven onnodige behandelingen te voorkomen, mag een ‘nodige’ behandeling niet verhinderen.

Leiden, oktober 1990,

Het door De Groot et al. gegeven commentaar op mijn opmerkingen is weinig bevredigend (1990;1913-4).

1. Het blijft curieus, dat een en dezelfde onderzoeker (Hausen) van hetzelfde plantenmateriaal tot uiteenlopende resultaten komt als hij verschillende concentraties tuliposide A test. In 1983 wordt door Hausen et al. alleen een concentratie van 0,01% als veilig beschouwd,1terwijl enige jaren later blijkens o.a. het artikel van De Groot et al. de testconcentratie 0,1% wordt gebruikt (1990;1261-4); deze discrepantie wordt door De Groot et al. in zijn commentaar niet verklaard.

2. In tegenstelling tot de suggesties van De Groot et al. had ik uiteraard kennis genomen van het recente boek van Hausen over botanische dermatologie.2 Het wordt de lezer niet duidelijk waarom in dit boek te lezen is dat de testconcentratie van tuliposide A behalve 0,1% ook 0,01% (in vaseline) kan zijn en dat beide materialen niet zeer lang houdbaar zijn. Het is in dit verband merkwaardig te vernemen van De Groot et al., dat Hausen 100 personen met 0,1% tuliposide A heeft getest, hetgeen niet vermeld staat in zijn boek, terwijl ook een nadere referentie ontbreekt in het commentaar van De Groot et al.

3. Santucci et al. hebben aangetoond dat uit materiaal van Alstroemeria niet 1-tuliposide A wordt geïsoleerd, maar 6-tuliposide A, dat het eigenlijke allergeen α-methyleen-γ-butyrolacton doet vrijkomen.3 onderzoek wordt ook aangehaald door Schmidt.4

4. De stelling van De Groot et al. dat tulipaline A niet in water oplosbaar is, is onjuist. In het proefschrift van Beyersbergen over αmethyleen-γ-butyrolacton is te lezen dat bij zijn extractiemethoden van plantenmateriaal een in water oplosbaar tulipaline A werd verkregen.5 Dat dit tulipaline A, opgelost in water, wel degelijk zijn reactiviteit behoudt, werd onlangs door Beyersbergen (hoofd van het Laboratorium Bloembollenonderzoek te Lisse) bevestigd (CJM Beyersbergen; schriftelijke mededeling 1990).

De conclusie is dat in materiaal van Alstroemeria onderling verschillende tuliposiden A worden aangetroffen, hetgeen het testen hiermee tot een hachelijke zaak maakt, dit in tegenstelling tot het tulipaline A.

's-Hertogenbosch, november 1990,

De argumenten van Van Ketel in zijn tweede ingezonden zijn minder overtuigend dan die in zijn eerste ingezonden (1990;1913-4) en veelal zelfs irrelevant.

Van Ketel had bezwaren tegen (1) de testconcentratie (0,1%, zou irritatie kunnen veroorzaken), en (2) het geteste allergeen (tuliposide A in plaats van tulipaline A). Van Ketel bleek niet overtuigd door ons eerdere antwoord (1990;1914), vandaar deze hernieuwde exercitie.

1. Tuliposide A 0,1%, vervaardigd door Hausen en getest bij al onze patiënten (1990;1261-4), geeft geen irritatie-reacties, zoals blijkt uit onderzoek van Hausen zelf (negatieve reacties bij ten minste 100 controlepersonen), alsook van andere auteurs.12 De referentie waarom Van Ketel vraagt, is geleverd door het ondertekenen van ons vorige ingezonden door Hausen zelf. Dat Hausen de waarneming van de 100 controlepersonen niet in zijn leerboek zette komt omdat dit soort persoonlijke niet gepubliceerde ervaringen hierin alleen een plaats hebben wanneer het een zeer controversieel onderwerp betreft. Dat is het niet, ofschoon Van Ketel het er wel van probeert te maken.

2. Van Ketel zou met recht bezwaar kunnen maken tegen het feit dat wij tuliposide getest hebben in plaats van tulipaline, wanneer dat onbetrouwbare resultaten zou geven, d.w.z. dat patiënten die allergisch zijn voor tulpen of Alstroemeria niet reageren op tuliposide A 0,1% (fout-negatieve reacties). Hiervoor bestaan geen aanwijzingen. De 3 patiënten van Santucci et al. bijvoorbeeld reageerden niet alleen op tulipaline A, maar ook op tuliposide A.3Er is verder geen vergelijkend onderzoek gedaan (althans gepubliceerd) naar reacties op tulipaline A en tuliposide A 0,1%, behalve het niet gepubliceerde onderzoek van Hausen (1990;1914). Hieruit bleek dat de reactiviteit van tulipaline A snel afnam door zijn instabiliteit. Schmidt, die ook door Van Ketel aangehaald wordt, wijst eveneens op de instabiliteit van tulipaline A.4 Als Van Ketel wetenschappelijk bewijs heeft van het tegendeel, zullen wij daar graag kennis van nemen, maar vooralsnog is een ‘schriftelijke mededeling’ ontoereikend overtuigend.

Van Ketels conclusie ten slotte is verwarrend. Hij schrijft dat testen met tuliposide A een hachelijke zaak is, omdat in materiaal van Alstroemeria verschillende tuliposiden worden aangetroffen. Uit het onderzoek van Santucci et al. evenwel,3 dat door hem zelf (om onduidelijke redenen) wordt aangehaald in zijn punt 3, blijkt dat er in Alstroemeria slechts 1 tuliposide A wordt aangetroffen, en dat hun voor Alstroemeria allergische patiënten hierop reageerden. Zo hachelijk is dat dus niet.