Samenvatting
De diagnose diep veneuze trombose op uitsluitend klinische gronden is ontoereikend gebleken. In een prospectief onderzoek werden 109 opeenvolgende ambulante patiënten bij wie diep veneuze trombose werd vermoed, onderzocht met behulp van herhaalde impedantieplethysmografie (IPG) alléén. Dit onderzoek werd verricht in een streekziekenhuis waar vóór de invoering van IPG geen bijzondere ervaring op het gebied van de diagnostiek van trombose bestond.
Van de 109 patiënten hadden 60 patiënten (55) een bij herhaling normaal IPG; 49 patiënten (45) hadden een afwijkend IPG, van wie 40 patiënten (37) op de eerste dag van onderzoek. Tijdens de 2 controledagen (2e en 7e dag) van de initiële onderzoeksfase werd IPG bij 9 patiënten alsnog afwijkend (8). Tijdens deze 7 dagen en gedurende een vervolgonderzoek van 3 maanden werden aan patiënten met normale IPG geen antistollingsmiddelen gegeven. Bij alle patiënten vond een compleet vervolgonderzoek plaats. Géén van de patiënten met een bij herhaling normaal IPG overleed aan de gevolgen van veneuze trombo-embolie. Géén van de patiënten keerde terug met verschijnselen van longembolie. Eén patiënt (2) (95-betrouwbaarheidsinterval 0-9) keerde na twee maanden terug met verschijnselen van diep veneuze trombose. IPG bleek afwijkend te zijn geworden en bij flebografie werd een oude trombose gezien. Op grond van deze bevindingen kan geconcludeerd worden dat herhaalde IPG alléén, verricht in een functielaboratorium van een streekziekenhuis, een veilige en effectieve niet-invasieve methode is voor de opsporing van diep veneuze trombose bij ambulante patiënten met symptomen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Diagnostiek van diep veneuze trombose
Almelo, april 1987,
De collegae Huisman, Büller en Ten Cate en medewerkers hebben de laatste jaren hun sporen verdiend met prospectief, kwantitatief hypothese-toetsend onderzoek naar de diagnostiek van diep veneuze trombose met behulp van impedantieplethysmografie (IPG). Naar aanleiding van hun recente onderzoek hiernaar in een streekziekenhuis (1987;580-4) heb ik de volgende opmerkingen.
1. Het is te betreuren, dat de hypothesetoetsingen beperkt zijn tot de IPG en niet ook de kwikrek-plethysmografie (straingauge-plethysmografie, SPG) erin betrokken hebben. De SPG is juist voor een streekziekenhuis aantrekkelijk, omdat het meer flebologische functies kan meten zoals veneuze capaciteit en veneuze outflow, maar bovendien de veneuze pompfunctie. Het onderzoek is ook goed reproduceerbaar, mits goed voor de temperatuur is geijkt.
2. Bij het onderzoek naar de effectiviteit van herhaalde IPG bleek bij 7 van de 31 patiënten bij wie aanvullend een flebogram gemaakt is, een uitgebreide kuitvenentrombose te bestaan (1987;580-4). Ook deze groep is gedurende 10 dagen klinisch behandeld. De vraag is of voor een kuitvenentrombose niet volstaan kan worden met ambulant compressief verband, al of niet aangevuld met anti-coagulantia.
3. In bovengenoemde groep waren er verhoudingsgewijs veel patiënten met kuitvenentrombose (7 van de 31). Ook indien kuitvenentrombose procentueel minder zou voorkomen, is het uit het oogpunt van kosteneffectiviteit beter, bij patiënten met een afwijkend IPG of SPG een flebogram te laten maken of aanvullend onderzoek (Doppler-sonografie of echografie) te verrichten ten einde de trombus te lokaliseren. De patiënten met een kuitvenentrombose kunnen dan ambulant behandeld worden. In Zutphen zou dit een besparing van rond de ƒ 20.000,- gegeven hebben. Immers, door 31 flebogrammen te maken van ƒ 226,- per stuk (= ƒ 7.006,-) zou het ziekenhuis zich 7 opnamen van ƒ 3.970,- (= ƒ 27.790,-) bespaard hebben. De kosten van ambulante behandeling zijn gering. Het argument, dat een adequaat verricht flebografisch onderzoek voor patiënten zo belastend is, lijkt mij niet zwaar te wegen, indien hiermee voor een aantal patiënten een ziekenhuisopname kan worden voorkomen.
Diagnostiek van diep veneuze trombose
Amsterdam, mei 1987,
Wij danken collega Boelen voor zijn opmerkingen.
Ad 1. Wij zijn het met hem eens dat pluriformiteit van het onderzoeksinstrumentarium in een streekziekenhuis hoog genoteerd dient te staan. De kosten-effectiviteitsanalyse heeft tot doel gehad methoden ter opsporing van diep veneuze trombose te analyseren. Genoemde SPG is een aan IPG in principe gelijkwaardig onderzoek, maar nooit is met SPG een zelfde methodologisch adequate evaluatie uitgevoerd als die met IPG is verricht.1-3 Bovendien is nooit onderzocht of patiënten met een herhaaldelijk normaal SPG, verricht gedurende een week, veilig en effectief ontstollingsbehandeling kan worden onthouden.45 Tenslotte bleek SPG in een directe vergelijking met IPG duidelijk minder sensitief in de detectie van proximale diep veneuze trombose.6
Ad 2. De vraag of bij patiënten met kuitvenentrombose kan worden volstaan met een ambulant compressief verband, al of niet aangevuld met orale antistollingsbehandeling is interessant, maar was geen onderwerp van onderzoek. Een gerandomiseerd onderzoek zou hierop eventueel antwoord kunnen geven. In een gerandomiseerd open onderzoek bij patiënten met kuitvenentrombose kregen patiënten behandeld met heparine i.v. gedurende 5 dagen, gevolgd door orale antistolling voor 3 maanden, geen recidieftrombose tijdens 3 maanden follow-up, terwijl zich bij 8 patiënten (29%) die alleen 5 dagen heparine i.v. kregen, een recidief ontwikkelde (bij 5 een proximale trombose en bij 1 een longembolie).
Ad 3. De keuze om, na een abnormaal IPG, flebografie te verrichten ten einde een eventuele kuitvenentrombose te lokaliseren, heeft alléén dan zin, indien inderdaad ambulante behandeling mogelijk is. De veiligheid van deze benadering zal echter in een formele studie bewezen moeten worden. Doppler- en echo-onderzoek zijn niet geschikt om kuitvenentrombi op te sporen. Tenslotte dient nog eens met nadruk gesteld te worden dat het in dit onderzoek om een kosten-effectiviteitsanalyse handelt, waarbij het accent ligt op effectiviteit, met pas daarna de kosten. Een besparing van rond ƒ 20.000,-, zoals geopperd door collega Boelen, is derhalve pas reëel, indien de effectiviteit en de veiligheid van de door hem voorgestelde behandelwijze bewezen zijn.
Hull R, Aken WG van, Hirsh J, et al. Impedance plethysmography using the occlusive cuff technique in the diagnosis of venous thrombosis. Circulation 1976; 53: 696-700.
Hull R, Taylor DW, Hirsh J, et al. Impedance plethysmography: the relationship between venous filling and sensitivity and specificity for proximal vein thrombosis. Circulation 1978; 58: 898-902.
Taylor DW, Hull R, Sackett DL, Hirsh J. Simplification of the sequential impedance plethysmograph technique without loss of accuracy. Thromb Res 1980; 17: 561-5.
Huisman MV, Büller HR, Cate JW ten, Vreeken J, Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thrombosis in outpatients. The Amsterdam general practitioner study. N Engl J Med 1986; 314: 823-8.
Cate JW ten. Consensus diagnostiek diep veneuze trombose. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="1699-702"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1699-702.[/LITREF]
Huisman MV, Büller HR, Basart DCG, Cate JW ten. A comparison of impedance plethysmography and strain gauge plethysmography in the diagnosis of deep venous thrombosis in symptomatic outpatients. Thromb Res 1985; 40: 533.
Lagerstedt CS. Oral anticoagulants after calf vein thrombosis. Lancet 1985; ii: 515.
Diagnostiek van diep veneuze trombose
Rotterdam, april 1987,
Huisman et al. stellen tot driemaal toe dat de veiligheid en effectiviteit van niet-hepariniseren onbewezen zijn (1987;584-8). Dat is waar, evenals het omgekeerde. Zolang het voordeel van een initiële behandeling met heparine niet bewezen is, moet men zelfs overwegen de klinische toediening van dit weinig gedefinieerde middel geheel achterwege te laten, zonder zich te verschuilen achter een ‘algemeen geaccepteerde behandelingswijze’. In combinatie met IPG worden de kosten daardoor nog verder gereduceerd, namelijk van ƒ 1.668,- tot ƒ 238,- per verwezen patiënt.
Diagnostiek van diep veneuze trombose
Amsterdam, mei 1987,
Wij zijn het met collega Swierstra eens dat voor de effectiviteit en veiligheid van hepariniseren en (of) niet-hepariniseren in de initiële fase van acute diep veneuze trombose geen – klinisch – bewijs voorhanden is. Er bestaan wel dierexperimentele studies die hebben laten zien dat therapeutische doseringen van heparine in staat zijn uitbreiding en recidief van trombose te voorkomen.12 In tegenstelling tot de Verenigde Staten, Canada en de ons omringende landen waar intraveneuze heparinisatie als standaardbehandeling geldt, worden in Nederland beide benaderingen – initiële intraveneuze heparinisatie met gelijktijdig starten van orale antistolling en orale anticoagulantia alléén – als even effectief beschouwd. Gezien bovenstaand therapeutisch dilemma achten wij het dringend noodzakelijk tot een direct vergelijkend onderzoek van deze twee therapeutische benaderingen te komen.
De noodzaak tot dit onderzoek klemt temeer daar 33-51% van onbehandelde patiënten met bewezen diep veneuze trombose asymptomatische longembolieën heeft.34 Vooralsnog achten wij het onthouden van direct werkende anticoagulantia (heparine) aan patiënten met bewezen trombose en een hoge kans op longembolie niet veilig totdat het tegendeel bewezen is.
Wessler S, Reimer L. Serum induced thrombosis. Studies of its induction and evolution under controlled conditions in vivo. Circulation 1959; 20: 864.
Gitel SN, Wessler S. The antithrombotic effects of warfarin and heparin following infusions of tissue thromboplastin in rabbits: clinical implications. J Lab Clin Med 1979; 94: 481.
Dorfman GS. Occult pulmonary embolism: A common occurrence in deep venous thrombosis. AJR 1987; 148: 263-6.
Huisman MV, Büller HR, Cate JW ten, Royen EA van. Longscan-afwijkingen bij nog niet behandelde patiënten met diepe veneuze thrombose. In: Cate JW ten, red. Thrombose, diagnostiek, preventie en behandeling anno 1984. Verslag 4e Amstel Symposium Amsterdam, september 1984. Katwijk: Albédon/Klop, 1984.
Diagnostiek van diep veneuze trombose
Nieuwegein, april 1987,
Met Huisman et al. zijn wij van mening dat voor het stellen van de diagnose diep veneuze trombose niet kan worden volstaan met het klinische onderzoek alléén en dat aanvullend onderzoek noodzakelijk is. De auteurs noemen flebografie terecht de referentiemethode of de gouden standaard (1987; 580-4 en 584-8). De wijze waarop zij zich vervolgens trachten te ontdoen van deze referentiemethode achten wij beneden wetenschappelijk peil:
1. Zij merken over de flebografie op: ‘Deze methode is echter invasief, soms pijnlijk voor de patiënt, kostbaar en niet gemakkelijk te herhalen. Daarnaast is veel ervaring nodig voor zowel de uitvoering als de beoordeling van dit onderzoek.’ (1987;580-4). Flebografie wordt uitgevoerd door middel van een vena-punctie met een dunne catheternaald (20 G) op de voetrug van het te onderzoeken been. Afbeelding van het diepe veneuze systeem van het been geschiedt na injectie met een van de moderne laag-osmolaire contrastmiddelen. Het onderzoek duurt ca. 20 minuten. Flebografie kost ca. ƒ 220,- (zowel voor ziekenfonds- als voor particulier-verzekerden) en behoeft niet te worden herhaald. Ook voor IPG, het aangedragen alternatief, geldt dat ervaring nodig is bij uitvoering en interpretatie, zoals de auteurs zelf beamen. De kosten van een IPG bedragen ƒ 72,-. Dit onderzoek moet echter minstens driemaal uitgevoerd worden binnen een periode van een week. Daarmee is IPG net zo kostbaar geworden als de referentiemethode! Met de belasting van de patiënt, die zich minstens driemaal aan het IPG-onderzoek moet onderwerpen, wordt geen enkele rekening gehouden.
2. In hun artikel over de kosten-effectiviteitsanalyse merken Huisman et al. op: ‘Voorts bestaat bij toepassing van flebografie het probleem, dat alle eenmaal zichtbaar gemaakte diepekuitvenenthrombi behandeld moeten worden. Het is echter geenszins bewezen dat iedere (kleine) kuitvenentrombose behandeling met anticoagulantia behoeft.’ (1987;584-8). Tot op heden is flebografie het enige onderzoek dat diep veneuze trombose onder het niveau van de knie kan aantonen. Of er dan wel of (nog) geen behandeling moet volgen, is een open vraag welke nader wetenschappelijk onderzocht dient te worden.
3. ‘Impedantieplethysmografie wordt thans op drie plaatsen in Nederland (Rotterdam, Amsterdam en Zutphen) voor de diagnostiek van diep veneuze trombose bij patiënten zonder symptomen toegepast.’ (bl. 587). In Nederland zijn ca. 150 algemene ziekenhuizen en 8 academische ziekenhuizen waar ca. 650 radiologen klaarstaan om binnen 24 uur een flebografisch onderzoek te verrichten.