Kosten en baten van na-onderzoek na in opzet curatieve operatie wegens colon-of rectumcarcinoom

Rotterdam, maart 1987,

De artikelen van De Ruiter en Bijnen en De Brauw et al. geven door hun uitvoerigheid een goed inzicht over hetgeen door middel van periodiek na-onderzoek van deze patiënten kan worden bereikt (1987; 493-6 en 496-500). Zoals geldt voor elk medisch handelen dient ook bij deze patiënten gestreefd te worden naar velenging van het leven enerzijds, anderzijds naar beschermen en zo mogelijk verbeteren van de kwalitieit van de nog resterende levensduur. In beide artikelen wordt hetgeen medisch bereikt is afgewogen tegen de economische gevolgen.Hoewel een dergelijke vergelijking ongetwijfeld nuttig is, komt het mij voor dat men moet beginnen met een zuiver medische-baten-lastenafweging, d.w.z. een afweging van hetgeen ten behoeve van de patiënten is bereikt tegen de lasten die dit voor deze groep patiënten heeft meegebracht.

Welke medische baten zijn bereikt? De Ruiter en Bijnen vonden bij 40 van 146 gecontroleerde patiënten een recidief. Slechts bij 4 van deze 40 patiënten vond een ‘in opzet’ curatieve heroperatie plaats. De levensduur na deze operaties werd niet vermeld. Gezien de grootte van deze heroperaties kan men zich afvragen of zij het leven hebben verlengd. De Brauw et al. verrichtten periodiek na-controle bij 345 patiënten; hierbij werd 106 keer een recidief gevonden. Bij 18 van deze 106 patiënten kon het recidief worden gereseceerd, echter zonder een 5-jaarsoverleving. Ook hier vraagt men zich af hoe vaak deze heroperaties levenverlengend zijn geweest en hoe vaak levenverkortend. De medische baten, die door de periodieke na-controle en de hieruit voortvloeiende operaties werden bereikt, zijn dus wel uiterst pover.

Thans de medische lasten. Er wordt gesteld dat de meeste onderzoeken weinig belastend zijn, dit geldt echter alleen voor wat betreft de lichamelijke gevolgen. Het feit kanker te hebben en hiervoor te worden geopereerd vormt een ernstig psychisch trauma. Ook na een waarschijnlijk curatieve operatie houdt de patiënt angst voor een recidief. Geleidelijk kan deze angst verminderen en de ziekte min of meer worden vergeten. Periodiek terugkomen voor algemeen onderzoek, bloedonderzoek etc. betekent iedere 3 maanden weer reactivering van deze angst, en dit gedurende jaren. Het medisch handelen kan hier vaak ziek makend worden. Voor de 345 patiënten uit bovenvermelde verslagen bij wie geen recidief ontstond betekent deze periodieke na-controle een geheel nutteloze iatrogene psychische schade. Is men gerechtigd hun zo iets aan te doen? Ook de patiënten bij wie zich na zekere tijd een recidief voordoet, kan men beter met rust laten. De kwaliteit van hun nog beperkte levensduur dient zo goed mogelijk ontzien te worden, dus geen extra spanning veroorzakende na-onderzoeken en, als een recidief manifest wordt, geen extra lijden toebrengen door nutteloze operaties.

De schrijvers hebben door hun zorgvuldige onderzoek aangetoond dat periodiek na-onderzoek na operaties wegens colon- of rectumcarcinoom beter kan worden nagelaten. Na ontslag uit het ziekenhuis dient de begeleiding te worden overgedragen aan de huisarts, die vooral aandacht zal schenken aan het aanmoedigen van de patiënt tot het voor zover mogelijk hervatten van zijn vroegere levenswijze.

Alkmaar, april 1987,

Van de 4 patiënten die een in opzet curatieve heroperatie ondergingen, overleed er één 27 maanden later aan hersenmetastasen, de overige 3 patiënten zijn in leven, zonder aantoonbaar recidief na 44, 20 en 11 maanden. Uit de literatuur is bekend dat de totale 5-jaarsoverleving voor in opzet curatieve resectie ongeveer 30% bedraagt. Er is dus wel degelijk sprake van een levensverlenging, zelfs van genezing. De operatiesterfte ligt zonder twijfel hoger dan bij primaire operatie, doch zal in de meeste klinieken niet boven de 10% uitkomen.

Terecht wijst kollega Herweijer erop, dat de meeste patiënten na een curatieve operatie angst houden voor een recidief en dat die angst een aantal dagen voor het geplande bezoek aan de polikliniek toeneemt. Het is dan ook opvallend dat vele patiënten in de fase na operatie verzoeken om controle en trouw blijven komen. Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een recidief is de patiënt weer voor een langere periode gerustgesteld. Géén controle kan ook een voortdurende onzekerheid betekenen. Een goed medisch-psychologisch onderzoek naar de psychische belasting van wel of geen nacontrole na de operatie voor carcinoom van de dikke darm is ons niet bekend, maar is zeker een overweging waard.

Ook door de toenemende ervaring met lever- en longchirurgie voor metastasen, heeft nacontrole voor een deel van de patiënten wel degelijk zin. Het meest optimale follow-up-schema is nog steeds niet gevonden. Het voorstel van collega Herweijer om de nacontrole te delegeren aan de huisarts, zou onderwerp van studie kunnen zijn. De huisarts heeft dan wel de verplichting om de betreffende patiënt periodiek lichamelijk grondig en met kennis van zaken te onderzoeken.

Het geheel achterwege laten van elke vorm van nacontrole is ook wel gepropageerd, doch naar onze indruk moeilijk te verklaren naar de patiënt en ontneemt een aantal patiënten de mogelijkheid van levensverlenging of curatie.

Leiden, april 1987,

De conclusies door collega Herweijer getrokken uit ons onderzoek, zijn wel wat erg ongenuanceerd. Het is natuurlijk niet zo dat elke periodieke nacontrole ‘geheel nutteloze iatrogene psychische schade’ oplevert, aangezien zeker gedurende de eerste tijd na de operatie de patiënt vaak behoefte heeft om over zijn zorgen te spreken en adviezen betreffende leefwijze en eventueel stomaverzorging te krijgen. Veel patiënten blijken regelmatige controle juist op prijs te stellen en zien dit allerminst als een medische last. Uiteraard kan dit evengoed geschieden door de huisarts, maar niet alle huisartsen zijn hiertoe bereid. Collega Herweijer doet het verder voorkomen alsof elke heroperatie bij een patiënt met een maligne aandoening nutteloos is. Ook hierin moeten wij hem tegenspreken, aangezien bijvoorbeeld in veel gevallen van dreigende ileus eenvoudige operaties, zoals het aanleggen van een bypass of een ontlastend stoma, afschuwelijk lijden kunnen voorkomen.

Tenslotte is het noodzakelijk, dat de behandelende chirurg op de hoogte blijft van de verdere ziektegeschiedenis van de patiënt, ten einde te kunnen nagaan hoe de resultaten van zijn werk zijn in vergelijking met de hiervoor geldende standaarden. Natuurlijk kan de huisarts hem hiervan op de hoogte houden, maar het is de vraag of dat een waterdicht systeem oplevert. Een en ander laat natuurlijk onverlet het ook in ons artikel naar voren gebrachte aspect van onderzoek naar de betekenis van een andersoortige follow-up voor de verbetering van de matige behandelingsresultaten van colon- en rectumtumoren. Onze conclusie luidde slechts dat, wanneer men hieraan niet wil of kan voldoen, frequente controle met uitgebreid bloed- en röntgenonderzoek niet zinvol is, en derhalve moet worden nagelaten.