Consensus follow-up-onderzoek na operatie wegens colon- of rectumcarcinoom

In hun artikel hebben Neijt en Welvaart de uitkomsten van de consensusbijeenkomst betreffende follow-up-onderzoek na operatie wegens colon- of rectumtumoren in beknopte vorm weergegeven (1988;1400-3). Nadat zij in de inleiding hebben vastgesteld dat er zowel een kans op een recidief, alsook een kans op een tweede primaire tumor bestaat, wordt in het overige deel van het artikel nauwelijks aandacht gegeven aan de mogelijkheid van ontwikkeling van een tweede primaire tumor. Een groep patiënten die na operatie een onmiskenbaar verhoogde kans op een tweede primaire tumor heeft, zijn patiënten van wie het coloncarcinoom een erfelijke basis heeft. Omdat in een niet gering percentage (4-6) een erfelijke factor van doorslaggevende betekenis is bij het ontstaan van een coloncarcinoom, wil ik hier gaarne de aandacht op vestigen.1 De kans op een metachroon carcinoom is zodanig verhoogd (24-35%), dat geadviseerd wordt bij deze patiënten een subtotale colectomie te verrichten, met nacontrole van het achtergebleven rectum.23

Leiden, augustus 1988,

Wanneer een minder uitgebreide resectie is verricht, wordt endoscopische controle van het achtergebleven deel van het colon, eens per twee tot drie jaar aanbevolen.

Rotterdam, augustus 1988,

Follow-up-onderzoek na operatie wegens een colon- of rectumcarcinoom is een belangrijk onderwerp. Het is verheugend dat geprobeerd wordt terzake een consensus te ontwikkelen.

De tekst roept bij mij een aantal vragen op: 1. De auteurs schrijven: ‘De waarde van de anamnese en het lichamelijk onderzoek als onderdeel van controle met curatieve intentie is beperkt. Zelfs als een intensief controleschema wordt gebruikt, veroorzaakt recidief van een coloncarcinoom slechts bij 60% van de patiënten symptomen vóór het wordt ontdekt. Als het recidief door bepaling van het gehalte aan carcino-embryonaal antigeen (CEA), computertomografie of ander onderzoek kan worden aangetoond, heeft 85% van de patiënten tevens klachten’. De tweede en derde zin begrijp ik niet, zeker niet in hun samenhang. Als het ‘intensief controleschema’ alleen uit anamnese en lichamelijk onderzoek bestaat, is onduidelijk hoe het recidief bij de 40% bij wie er geen symptomen zijn, wordt ontdekt. Als het ‘intensief controleschema’ mede aanvullend onderzoek omvat, lijkt er een tegenspraak met de derde zin.

2. ‘Bij intensieve follow-up zou volgens sommigen 20% van de patiënten gecureerd kunnen worden, hetgeen zou leiden tot een daling van de sterfte met 50%’. Ik neem aan, dat dit een drukfout is; bedoeld is 5%.

3. Maandelijkse CEA-bepalingen gedurende twee jaar worden aanbevolen. Zou er plaats zijn voor grotere intervallen?

4. Routine-echografie (van de lever) wordt beoordeeld als van geen nut, voor thoraxfoto's wordt de deur op een kier gezet. Levermetastasen komen echter vaker voor en kunnen vaker in opzet curatief behandeld worden. Wat bracht de werkgroep tot deze afweging?

Utrecht, augustus 1988,

Collega Vasen bedanken wij voor zijn aanvullende opmerkingen. De door collega Ottow geponeerde punten staan gedeeltelijk toegelicht in de volledige consensustekst.1

Ad 1. De gegevens betreffende de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn ontleend aan twee studies. De eerste studie beschrijft patiënten die elke 3 maanden ter controle hun arts bezochten. Van de patiënten bij wie tijdens controle een recidief werd vastgesteld, bleek ongeveer 60% dusdanige klachten te hebben dat zij ook zonder de controle-afspraak naar hun arts zouden zijn teruggegaan. Slechts bij 8% van de patiënten met symptomen en bij 39% van de patiënten zonder symptomen kon het recidief curatief worden gereseceerd.2 In een andere studie hadden 41 patiënten (85%) klachten op het tijdstip dat het recidief werd gevonden met behulp van het lichamelijk onderzoek, biochemische bepalingen of röntgenologisch onderzoek. Slechts 1 patiënt kon curatief worden geopereerd.3 Deze bevindingen zijn niet in tegenspraak met elkaar. De conclusie die de werkgroep aan deze gegevens heeft verbonden, is dat de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek beperkt is, omdat daarmee een recidief laat wordt gevonden en dat deze late recidieven slechts zelden opnieuw curatief kunnen worden verwijderd.

Ad 2. Als nauwkeurige lezer heeft Ottow inderdaad een zetfout ontdekt; 50% moet zijn 5% toename in overlevingskans. Daarvoor onze hartelijke dank.

Ad 3. Omdat alleen een continue stijging van het CEA wijst op progressieve ziekte brengt het kiezen van vaste, grote intervallen tussen de bepalingen het gevaar met zich mee een te groot delay te introduceren. Een vast interval van 3 maanden tussen de bepalingen betekent dat de diagnose recidief gesteld wordt 6 tot 9 maanden na de laatste normale CEA-waarde.

Ad 4. Zowel levermetastasen als longmetastasen kunnen in opzet curatief worden verwijderd. Voor beide is nooit gerandomiseerd aangetoond dat dit de overleving verlengt en zowel echografie als een thoraxfoto kan op die gronden worden beoordeeld als twijfelachtig van nut. De thoraxfoto werd echter door enkelen als een zo eenvoudig, niet-belastend onderzoek gezien dat de deur daarvoor niet geheel gesloten is. Wij zijn het eens met collega Ottow dat dit discutabel is.