Samenvatting
De verschillende fasen van onderzoek en behandeling van patiënten bij wie een vermoeden van choroidea-melanoom gerezen is, worden besproken. Hierna volgt een overzicht van de diverse behandelingsmogelijkheden. De Oog- en Orbitatumoren Commissie (OOC) acht de stelling dat door enucleatie van het oog metastasen worden opgewekt met als gevolg een kortere levensprognose, onwaarschijnlijk. Het voor en tegen van de op dit moment meest gangbare behandelingen, bestraling en enucleatie, wordt besproken, gevolgd door een behandelingsadvies. Gepleit wordt voor landelijke registratie van oogtumoren.
artikel
Inleiding
Het melanoom van de choroidea of van het corpus ciliare is de meest voorkomende intra-oculaire tumor. Door het ontbreken van een centrale registratie in Nederland is de exacte incidentie niet bekend. Men schat dat er per jaar ongeveer 100 nieuwe melanomen van het oog in Nederland gediagnostiseerd worden. Dit komt globaal overeen met de incidentie in Denemarken (0,645 per 100.000 inwoners per jaar)1 en in Finland (0,53 per 100.000 inwoners per jaar).2 De tumor komt zelden voor bij patiënten onder de 30 jaar, daarna stijgt de incidentie sterk; 75 wordt tussen het 40e en 70e levensjaar gediagnostiseerd.1 Waar in dit artikel over choroideamelanomen gesproken wordt, worden daarbij melanomen van het corpus ciliare inbegrepen, die 10 van de intra-oculaire melanomen vormen. In dit artikel wordt niet ingegaan op melanomen van de conjunctiva en de iris omdat deze veel zeldzamer zijn en een ander natuurlijk beloop hebben.
De behandeling van het choroideamelanoom bestond tot voor ongeveer 10 jaar voornamelijk uit enucleatie van het aangetaste oog; in de laatste 25 jaar zijn echter geleidelijk aan meer stemmen opgegaan voor radiotherapie. In 1978 werd gesteld dat door enucleatie metastasering werd veroorzaakt,3 maar dit standpunt is aangevochten.4 Sindsdien kan men een toenemende onzekerheid over de behandeling van choroidea- en corpus ciliaremelanoom bij de oogartsen bespeuren, hetgeen ook bleek uit een steekproef tijdens het jaarcongres van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap in 1986.
De bedoeling van dit artikel is zo objectief mogelijk de huidige stand van zaken weer te geven, waarbij zo veel mogelijk op gepubliceerde gegevens zal worden afgegaan. Achtereenvolgens komen aan de orde: onderzoek bij vermoeden van een choroideamelanoom; behandelingsmogelijkheden; behandelingsadvies; nacontrole en landelijke registratie van intra-oculaire tumoren.
Onderzoek bij vermoeden van choroideamelanoom
Bij een intra-oculaire tumor wordt doorgaans het in tabel 1 vermelde onderzoek verricht. Desondanks kan het moeilijk zijn een primair melanoom van de choroidea te onderscheiden van een intra-oculaire metastase van een tumor elders in het lichaam (meestal long- of mammacarcinoom). Het interne onderzoek bij een vermoedelijk choroideamelanoom is dus gericht op het uitsluiten van primaire tumoren elders en van melanoommetastasen. Bij minimaal 2 tot 3 van de patiënten met onbehandeld choroideamelanomen worden metastasen gevonden.5 Choroideamelanomen metastaseren bij voorkeur naar de lever, de longen, de hersenen en het subcutane weefsel. De prognose quoad vitam bij aangetoonde levermetastasen varieert van 2 tot 12 maanden.6 Voor solitaire longmetastasen is een mediane overlevingsduur van 19 maanden opgegeven.6 Worden melanoommetastasen aangetoond, dan is er een reële kans dat de patiënt overlijdt voordat het melanoom andere dan visusklachten geeft. Men zal daarom doorgaans alleen tot behandeling van de intra-oculaire tumor overgaan wanneer deze aanleiding geeft tot secundair glaucoom of extrabulbaire uitbreiding. Verder intern onderzoek lijkt niet geïndiceerd, tenzij specifieke bevindingen dit wenselijk maken.
Behandelingsmogelijkheden
De therapieën, in het verleden beproefd of aangeraden, zijn in tabel 2 weergegeven. Enucleatie was en is daarvan de meest gangbare. Jensen vond een 25-jaarsoverleving van 17 bij patiënten bij wie het oog geënucleëerd was wegens choroideamelanoom (51 van de patiënten overleed ten gevolge van metastasen, 32 door andere oorzaken).1 Tabel 3 toont het overlijdenspercentage berekend naar gegevens uit 27 artikelen verschenen tussen 1930 en 1984. De grote verschillen worden deels veroorzaakt doordat niet altijd van hetzelfde type tumoren werd uitgegaan. Ook kan een verklaring gevonden worden in de nog grotendeels onbekende immunoreacties tegen tumorcellen voor en na enucleatie.7 Bij grote tumoren, sterke pigmentatie van de tumor en lokalisatie op de papil of tussen de equator van het oog en het hoornvlies is de prognose ongunstig. Dit geldt eveneens in geval van een groot percentage epitheloïde cellen in de tumor of grote verschillen in de afmeting van de nucleoli in de tumorcellen bij histologisch onderzoek.
Zimmerman et al. baseerden hun opmerking dat oogartsen door het manipuleren met het oog bij de enucleatie juist metastasering veroorzaakten, onder meer op het feit dat binnen de eerste 2 jaar na de enucleatie de meeste metastasen manifest werden.38 Zij propageerden een voorzichtige enucleatietechniek bij grote en een afwachtende houding bij kleine tumoren. Manschot en Van Peperzeel hebben tegen dit laatste stelling genomen met de opmerking dat het tijdstip van dood door metastasering na enucleatie afhankelijk is van de groeisnelheid van de tumor en dat dit berust op nog niet te diagnostiseren metastasen ten tijde van de enucleatie.4 Zij kwamen aan de hand van berekeningen voor huidmelanomen tot de conclusie dat de verdubbelingstijd voor een melanoom van de choroidea tussen 30 en 350 dagen lag. Na metastasering van tumorcellen zijn 35 tot 40 verdubbelingstijden nodig alvorens een patiënt overlijdt.4 Dit komt overeen met 3 tot 38 jaar. Overlijden door metastasering geschiedt overwegend binnen 10 jaar na enucleatie (zie tabel 3).
Tot nu toe is geen groter metastaseringspercentage gevonden bij patiënten bij wie voorafgaand aan enucleatie radionucleïde(32P)-onderzoek had plaatsgevonden in vergelijking met patiënten bij wie dit onderzoek niet was verricht.9 Dit lijkt een tweede argument te vormen tegen de theorie van Zimmerman et al. dat metastasen door manipulatie bij enucleatie worden opgewekt. Het 32P-onderzoek werd in twijfelgevallen toegepast wanneer men meer duidelijkheid over de maligniteit bij een intra-oculaire tumor wilde verkrijgen en het bracht vaak operatieve manipulatie van de oogbol met zich mee. Dit onderzoek wordt niet meer routinematig verricht.
Uit de grote variatie in overlevingspercentage na enucleatie is op te maken dat een lange controleperiode (minstens 10 jaar) nodig is voordat men kan beoordelen of de ene therapie betere overlevingskansen biedt dan de andere. Dit geldt vooral voor kleine melanomen, zoals deze in tabel 4 worden beschreven. Het in een aantal artikelen over bestralingsbehandeling beschreven Cox-regressiemodel is slechts een hulpmiddel, maar geen compensatie voor te korte nacontroleperiodes. De hierdoor gegeven statistische onderbouwing van conclusies ten aanzien van een therapie suggereert meer dan gerechtvaardigd is.
Behandelingsadvies
Het lijkt op dit moment niet verstandig het advies van Zimmerman et al. op te volgen om een afwachtende houding aan te nemen wanneer men concludeert dat een klein melanoom aanwezig is. De choroideamelanomen metastaseren namelijk ongeveer vanaf het stadium waarin zij een basisdiameter van 7 mm hebben.10 Onder het 7 mm-stadium is de sterfte 10 tot 15 jaar na enucleatie laag om tussen het 7- en 10 mm-stadium tot ongeveer 40 te stijgen.
Uitgaande van het standpunt dat behandeling geïndiceerd is bij voldoende zekerheid omtrent de diagnose, komt de vraag aan de orde of enucleatie dan wel bestraling moet plaatsvinden. Over de behandeling van een choroideamelanoom bestaat geen consensus.11 Op de volgende twee artikelen wordt uitgebreid ingegaan daar zij representatief zijn voor het enucleatie- respectievelijk het bestralingsstandpunt.
Een groep van 21 patiënten die bestraald waren met een radioactief kobalt bevattende applicator werd vergeleken met een groep van 27 patiënten bij wie het oog geënucleëerd was.12 Alle patiënten konden gevolgd worden. Bij een nacontroleperiode van gemiddeld 10 jaar waren na enucleatie 6 patiënten aan metastasen overleden, na bestraling 12 patiënten. De patiënten waren niet aselect in groepen ingedeeld. Het verschil in sterftekans was statistisch niet significant. De conclusie luidde terecht dat het nog steeds niet bewezen was welke behandeling de voorkeur verdiende.1213
De voorstanders van de ‘applicatortherapie’ zeggen dat de kans op overlijden na bestraling kleiner, of in ieder geval niet groter, is dan na enucleatie.14 In een prospectieve studie met minimaal 3½ jaar nacontrole waarbij 237 patiënten niet aselect een behandeling kregen toegewezen, toonde men aan dat de prognose quoad vitam na bestraling beter was dan na enucleatie. Bij analyse achteraf bleken de prognostisch ongunstige melanomen veelal geënucleëerd te zijn. De letterlijke conclusie van het artikel luidde: ‘When Cox proportional hazards modeling was used to adjust for recognized intergroup differences in risk factors, the effect of enucleation vs cobalt plaque radiotherapy on survival time was not statistically significant.’15
Langdurige, betrouwbare overlevingsstatistieken van radioactieve-applicatorbehandeling evenals van externe bestraling met deeltjesversnellers zijn nog niet voorhanden. Ook speelt het probleem dat diverse bestralingscentra de laatste jaren zowel de doses hebben opgevoerd als de indicaties hebben uitgebreid zonder dat het gunstige resultaat van voorgaande behandeling voldoende was aangetoond. Zo achtte men gedurende lange tijd alleen patiënten ouder dan 60 tot 70 jaar geschikt voor applicatorbehandeling, maar sommige behandelaars adviseren dit nu ook bij jonge patiënten. Ook de indicatiestelling ten aanzien van de maximale grootte en de lokalisatie van de tumor is gewijzigd. Tevens bestraalde men in het begin met als doel het behoud van gezichtsscherpte en wordt thans ook regelmatig het kosmetische voordeel van behoud van het oog als argument voor bestraling aangevoerd. Dit kan alleen wanneer duidelijk is aangetoond dat de prognose quoad vitam na bestraling hetzelfde is als na enucleatie. Tenslotte hebben sommigen de neiging de korte-termijnresultaten van externe bestraling met versnelde protonen en ionen te hanteren als steun voor de applicator-bestraling met ?– of ?-stralen. Een statistische analyse van de literatuur over bestraling van choroideamelanomen wordt elders verschaft.10
De controverse bij de behandeling van kleine melanomen (zie tabel 4) is niet meer afwachten tegenover enucleatie, maar enucleatie tegenover bestraling. In essentie is het probleem dat voorstanders van bestralingstherapie stellen dat zij de prognose quoad vitam niet verkorten, en dat zij voor een groot aantal patiënten het eigen oog kunnen behouden met in ongeveer 25 der ogen behoud van visus > 0,5 en in 50 visus 16 Voorstanders van enucleatie bestrijden dat de prognose quoad vitam gelijk zou zijn. Zij stellen dat zij volgens oncologische principes zoveel mogelijk de primaire tumor verwijderen. Daarbij wijzen zij op de aanwezigheid van niet-necrotisch tumorweefsel bij histologisch onderzoek van bestraalde ogen die zijn geënucleëerd wegens persisterende groei of onvoldoende regressie, maar ook wegens complicaties van de bestraling of na overlijden ten gevolge van metastasen of andere oorzaken. Tevens wijzen zij op de noodzaak van controle, die fysiek en psychisch meer belastend is en vaker plaatsvindt na bestraling dan na enucleatie.
De grote meerderheid der leden van de landelijke Oog- en Orbitatumoren Commissie (OOC) acht de statistische onderbouwing van de stelling dat bestraling tot een zelfde prognose quoad vitam leidt als enucleatie op dit moment onvoldoende. Om deze reden en wegens de bekende overlevingskansen na enucleatie adviseert de OOC mensen jonger dan 60 jaar hun oog met een klein melanoom te laten enucleëren, tenzij er speciale omstandigheden zijn om hiervan af te wijken (zie tabel 4). De prognose quoad vitam bij het kleine melanoom is relatief gunstig en daarom raadt men mensen ouder dan 60 jaar met een klein melanoom een behandeling aan met radioactieve applicatoren. De sterftekans wordt dan minder beïnvloed door het melanoom en het behoud van het oog gaat dan prevaleren. Naarmate meer statistisch valide gegevens over langdurige resultaten van bestraling ter beschikking komen, kan men de leeftijdsgrens gaan aanpassen. Bij elke patiënt kunnen speciale aspecten aan de orde komen en daarom beschouwt men deze regel dan ook als een globale richtlijn waarvan afgeweken kan worden. In ons land vindt de applicatorbehandeling in het Academisch Ziekenhuis te Leiden plaats. Bestraling met heliumionen- of protonen-deeltjesversnellers vindt tot nu toe alleen in Zwitserland en de V.S. plaats. Patiënten die daarvoor in aanmerking komen, dienen daarheen verwezen te worden.
De OOC adviseert de mogelijkheid van bestraling en enucleatie te bespreken met patiënten bij wie een melanoom van de choroidea wordt vermoed. Afhankelijk van de gegevens verkregen bij anamnese en onderzoek kan men dan een behandelingsadvies geven zoals weergegeven in tabel 4. Doorgaans lijkt het raadzaam de patiënt te verzoeken het advies thuis te overdenken en contact op te nemen wanneer zijhij tot een beslissing gekomen is.
Een laatste aspect van de behandeling dat bespreking behoeft, is het beleid bij doorgroei van de tumor tot buiten de sclera. Bij 280 choroideamelanomen werd histologisch in 33 sclera-invasie en in 17,5 doorgroei buiten de sclera gevonden.1 Niettemin kon men slechts bij 2,5 van alle patiënten een recidief in de orbita aantonen, gemiddeld 2 jaar na de enucleatie; als verklaring hiervoor is aangevoerd dat de meerderheid van de kleine, extrascleraal groeiende tumoren een reactief bindweefselkapsel heeft. Bij zo'n orbitarecidief overleden de patiënten gemiddeld 18 maanden later aan metastasen. Routinematig postoperatief bestralen van alle enucleatieholten lijkt op dit moment onjuist, aangezien men bij een groot aantal patiënten dan onnodig therapie toepast met kans op een mutilerende schrompeling van de protheseholte. De literatuur over behandeling bij extrasclerale doorgroei, aangetoond bij histologisch onderzoek van het oog, is niet eensluidend.217-20
Er lijkt geen duidelijk verschil in prognose quoad vitam te bestaan tussen mensen die geobserveerd of uitwendig bestraald werden en die exenteratie van de orbita ondergingen. Daarom gaat de voorkeur uit naar observeren wegens de geringe belasting voor de patiënt. Exenteratie kan men overwegen bij (a) duidelijke extrasclerale uitbreiding van een melanoom voordat het oog geënucleëerd is, (b) histologisch aangetoonde, niet-afgekapselde of doorgesneden extrasclerale doorgroei en (c) macroscopische doorgroei in de oogleden van een recidiefmelanoom na enucleatie van de oogbol.
Nacontrole
Over het nut van langdurige controle na enucleatie bestaat eveneens geen consensus. Tegenstanders stellen dat men de patiënt therapeutisch vrijwel niets te bieden heeft en dat het psychisch vaak als belastend wordt ervaren, zodat zij een langdurige nacontrole afwijzen. Voorstanders bepleiten deze controle om betrouwbare tumorstatistieken en inzichten over behandelingsmethoden te krijgen. Bij 2,5 van de patiënten kan men lokale recidieven verwachten die palliatief te behandelen zijn. Tabel 5 geeft een globaal advies voor nacontrole aan.
Landelijke registratie van intra-oculaire tumoren
Het is betreurenswaardig dat in een betrekkelijk klein land als Nederland tot op heden geen goede registratie van oogtumoren heeft plaatsgevonden. Dit gebeurt in Denemarken en in Finland al meer dan 30 jaar.12 Alleen door zorgvuldige registratie kan men het effect van wijzigingen in behandeling of van eventuele prospectieve onderzoeken evalueren. Door de betrekkelijk lage incidentie van choroideamelanomen zal een statistische bewerking in enkele afzonderlijke centra nauwelijks mogelijk zijn. Binnen de OOC wordt bestudeerd of hier een aanzet voor te geven is, eventueel in samenwerking met het Koningin Wilhelmina Fonds of het Interuniversitair Oogheelkundig Instituut.
Literatuur
Jensen OA. Malignant melanomas of the human uvea: 25 yearsfollow-up of cases in Denmark, 1943-1952. Acta Ophthalmol (Copenh) 1982; 60:161-82.
Raivio I. Uveal melanoma in Finland. An epidemiological,clinical, histological and prognostic study. Acta Ophthalmol (Suppl) (Copenh)1977; suppl 133: 1-64.
Zimmerman LE, McLean IW, Foster WD. Does enucleation ofthe eye containing a malignant melanoma prevent or accelerate thedissemination of tumour cells? Br J Ophthalmol 1978; 62: 420-5.
Manschot WA, Peperzeel HA van. Choroidal melanoma.Enucleation or observation? Arch Ophthalmol 1980; 98: 71-7.
Wagoner MD, Albert DM. The incidences of metastases fromuntreated ciliary body and choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 1982; 100:939-40.
Rajpal S, Moore R, Karakousis CP. Survival in metastaticocular melanoma. Cancer 1983; 52: 334-6.
Cottier H, Hess HW, Wälti ER, Immunodeficiency andcancer: mechanisms involved. Schweiz Med Wochenschr 1986; 116:1119-26.
Zimmerman LA, McLean IW. Changing concepts of theprognosis and management of small malignant melanomas of the choroid. TransOphthalmol Soc UK 1975; 95: 487-94.
Kakebeeke-Kemme HM, Oosterhuis JA, Wolff-Rouendaal D de.Five-year follow-up study of choroidal and ciliary body melanomas afterenucleation. In: Oosterhuis JA, ed. Ophthalmic tumours. Dordrecht: Junk,1985: 9-26.
Manschot WA, Strik R van. Is irradiation a justifiabletreatment of choroidal melanoma? Analysis of published results. Br JOphthalmol. Ter perse.
Fine SL. Do I take the eye out or leave it in?(Editorial). Arch Ophthalmol 1986; 104: 653-4.
Gass JDM. Comparison of prognosis after enucleation vscobalt 60 irradiation of melanomas. Arch Ophthalmol 1985; 103:916-23.
Gass JDM. Uveal melanoma: doubling time and mitoticindex. (Reply on letter to the editor). Arch Ophthalmol 1986; 104:175-6.
Kiehl H, Kirsch I, Lommatzsch P. Das Überleben nachBehandlung des malignen Melanoms der Aderhaut: Vergleich von konservativerTherapie (106Ru106Rh Applikator) und Enukleation ohne und mitpostoperativer Orbitabestrahlung, 1960 bis 1979. Klin Monatsbl Augenheilkd1984; 184: 2-14.
Augsburger JJ, Gamel JW, Sardi VF, Greenberg RA, ShieldsJA, Brady LW. Enucleation vs cobalt plaque radiotherapy for malignantmelanomas of the choroid and ciliary body. Arch Ophthalmol 1986; 104:655-61.
Lommatzsch PK. B-irradiation of choroidal melanoma with106Ru 106Rh applicators. 16 years‘experience. Arch Ophthalmol 1983; 101: 713-7.
Affeldt JC, Minckler DS, Azen SP, Yeh L. Prognosis inuveal melanoma with extrascleral extension. Arch Ophthalmol 1980; 98:1975-9.
Shammas HF, Blodi FC. Orbital extension of choroidal andciliary body melanomas. Arch Ophthalmol 1977; 95: 2002-5.
Starr HJ, Zimmerman LE. Extrascleral extension andorbital recurrence of malignant melanomas of the choroid and ciliary body.Int Ophthalmol Clin 1962; 2: 369-84.
Kersten RC, Tse DT, Anderson RL, Blodi FC. The role oforbital exenteration in choroidal melanoma with extrascleral extension.Ophthalmology 1985; 92: 436-43.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1987,
Collega De Jong heeft een na moeizaam overleg bereikt compromis in de nationale Oog- en Orbitatumoren Commissie (OOC) helder verwoord (1987;439-43). In de vergadering van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap van 18-20 maart 1986 werd door mij, mede namens R.van Strik en H.A.van Peperzeel, na analyse van alle therapeutische resultaten geconcludeerd: ‘bestraling van een melanoma uveae posterius is nu nog geen medisch-therapeutische behandeling, maar een medisch experiment, waarbij patiënten ... aan onnodig dodelijk risico worden blootgesteld.’ De argumenten voor afwijzing van bestralingstherapie van uveamelanomen waren:
1. De slechts tot nu toe gepubliceerde percentages overlijden aan metastasen ≤ 5 jaar na bestraling zijn irrelevant: zij berusten vrijwel geheel op vóór de therapie aanwezige metastasen. Het interval tussen uitzaaiing en overlijden aan metastasen is 3-38 jaar.12 Pas in het 4e follow-up-jaar kan na verschillende therapieën een eerste verschil in overlevingspercentages ontstaan; eerst na > 5 jaar kan dit duidelijker worden. Talrijke centra bestralen uveamelanomen al > 10 jaar, maar controleerbare volledige overlevingspercentages > 5 jaar worden niet gerapporteerd. Het grootste ruthenium-bestralingsrapport baseert al zijn statistieken op veel minder dan de 205 bestraalde tumoren.3 Shields et al. hadden vóór 1982 al 300 patiënten met 60Co bestraald.4 In 1986 berichtten Augsburger et al. over slechts 97 van deze patiënten; de overigen, ruim 200, werden niet verantwoord.5 Char et al. rapporteerden in 1982 over 70 patiënten na helium-ionbestraling; bij 9 van hen bedroeg de follow-up > 2 jaar.6 Nadien zijn geen cijfers meer gepubliceerd. Gragoudas et al. berichtten in 1982 over 76 patiënten na proton-bestraling; de nacontrole was bij 19 > 2 jaar.7 Na 3 jaar rapporteerden Seddon et al. over 120 patiënten uit deze kliniek; de nacontrole was nu ≤ 3 jaar (!),8 maar de 19 patiënten die inmiddels > 5 jaar waren gevolgd, werden niet besproken. Ook in Europa zijn nooit overlevingscijfers na > 5 jaar gegeven. Veel te denken geeft het feit, dat de genoemde Amerikaanse bestralingscentra weigeren aan een nationaal prospectief vergelijkend overlevingsonderzoek na enucleatie en bestraling deel te nemen.9 Maar wèl breiden deze klinieken de indicaties voor bestraling voortdurend uit zonder enige statistische rechtvaardiging.
2. Histopathologisch onderzoek van > 50 bestraalde ogen met uveamelanomen toonde slechts 2 maal totale necrose en in bijna 50% geen enkele necrose van het melanoom.10
3. Uveamelanomen toonden 2 jaar na helium-ion- of protonbestraling gemiddeld 31% regressie.11 Maar ook 75% regressie betekent slechts 2 verdubbelingstijden uitstel van de dood door metastasering.
4. Bruikbaar gezichtsvermogen na bestraling is zeldzaam: 18 van 205 ogen hadden na 5 jaar een gezichtsscherpte van ≥ 0,5.3
De eerste prospectieve vergelijkende overlevingsstudie na enucleatie (n = 27) en bestraling (n = 21) met 100% follow-up van gemiddeld 10 jaar (kortste tijd 5½ jaar) gaf resp. 22 en 57% overlijden aan metastasen en > 10 en 3,8 jaar gemiddelde overleving.12 Het verschil is statistisch nog niet significant, maar klinisch wèl indrukwekkend. Het toont dat bestraling van uveamelanomen inderdaad een medisch experiment is met een onnodig groot dodelijk risico. Alleen bij patiënten met één functionerend oog en bij patiënten met een korte levensverwachting is radiotherapie een medisch-therapeutische behandeling. Van Peperzeel eindigde een recent artikel over behandeling van oogtumoren met de duidelijke conclusie: ‘At this moment there is no real alternative for enucleation in choroidal melanoma’.13
Manschot WA, Peperzeel HA van. Choroidal melanoma. Enucleation or observation. A new approach. Arch Ophthalmol 1980; 98: 71-7.
Manschot WA. Do I take the eye or leave it in? Arch Ophthalmol 1986; 104: 1747-8.
Lommatzsch PK. Irradiation of choroidal melanoma with [SUP]106[/SUP]Ru/ [SUP]106[/SUP]Rh applicators: 16 years‘ experience. Arch Ophthalmol 983; 101: 713-7.
Shields JA, Augsburger JJ, Brady LW, Day JL. Cobalt plaque therapy of posterior uveal melanomas. Ophthalmology 1982; 89: 1201-7.
Augsburger JJ, Gamel JW, Sardi VP, Greenberg RA, Shields JA, Brady LW. Enucleation vs cobalt plaque radiotherapy for malignant melanomas of the choroid and ciliary body. Arch Ophthalmol 1986; 104: 655-61.
Char DH, Castro JR, Quivey JM, et al. Helium ion therapy for choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 1982; 100: 935-8.
Gragoudas ES, Goitein M, Verhey I, et al. Proton beam irradiation of uveal melanomas. Results of 5½-year study. Arch Ophthalmol 1982; 100: 928-34.
Seddon JM, Gragoudas ES, Albert DM, Hsieh CC, Polivogianis L, Friedenberg R. Comparison of survival rates for patients with uveal melanoma after treatment with proton beam irradiation or enucleation. Am J Ophthalmol 1985; 99: 282-90.
Benson WE. Is the COMS worthwhile? Arch Ophthalmol 1986; 104: 1745-6.
Manschot WA, Strik R van. Is irradiation a justifiable treatment of choroidal melanoma? Analysis of published results. Br J Ophthalmol 1987. Ter perse.
Char DH, Saunders WM, Gragoudas ES. Charged particle (helium ion and proton) therapy. Ophthalmic Forum 1983; 1: 42-4.
Gass JDM. Comparison of prognosis after enucleation vs cobalt 60 irradiation of melanomas. Arch Ophthalmol 1985; 103: 916-23.
Peperzeel HA van. Treatment of retinoblastoma and choroidal melanoma. A multidisciplinary approach. Int Ophthalmol 1985; 7: 255-8.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1987,
Collega Manschot differentieert niet tussen grote en kleine uveamelanomen, noemt de diverse bestralingsmogelijkheden door elkaar en praat niet over de in het ‘OOC-artikel’ genoemde leeftijdsgrenzen en de argumentatie waarom deze gekozen zijn, hetgeen een onvolledig beeld geeft. Het door Manschot aangehaalde artikel van Gass demonstreert hoe moeilijk het is bij alle prognostische variabelen uit te maken welke therapie beter is wanneer men niet kiest voor vergelijkbare groepen die aselect aan een behandelingsgroep worden toegewezen. De door Manschot bedoelde radiotherapeuten baseren hun weigering mee te werken op een prospectieve studie, waarbij patiënten willekeurig aan de te bestralen of te enucleëren groep worden toegewezen, het feit dat de kwaliteit van het leven (binoculair dan wel monoculair kijkend) daarna niet gelijk is, terwijl er volgens hen geen verschil in prognose quoad vitam is. Dit laatste is echter onvoldoende onderbouwd.
Ik onderschrijf Manschots mening dat dit een bedenkelijke ontwikkeling is en dat het van het grootste belang is dat bestralingscentra met betrouwbare statistische gegevens komen na voldoende nacontrole. Komen deze gegevens niet ter beschikking, dan lijkt een gerandomiseerd prospectief onderzoek de enige mogelijkheid om aan te geven welke behandeling de beste prognose quoad vitam geeft. Wellicht dat in EORTC-verband een dergelijke studie kan worden opgezet. Hoe meer men een therapie propageert zonder overtuigende gegevens, des te moeilijker wordt het een dergelijk onderzoek mogelijk te maken.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 1987,
Naar aanleiding van het artikel van collega De Jong (1987;439-43) willen wij het volgende opmerken. Na de opzienbarende hypothese van Zimmerman et al. in 1978 dat door enucleatie van een melanoom van de choroidea of van het corpus ciliare bevattend oog metastasering zou kunnen worden veroorzaakt1 en de weerleggingen in dezen van Manschot,2 is het therapiebeleid in het Instituut voor Oogheelkunde te Nijmegen ten aanzien van deze tumoren, evenals in de meeste grote oogheelkundige centra binnen en buiten Europa, veel genuanceerder geworden.
Zo attenderen wij de patiënt vanaf 1980 in geval van sterk vermoeden – klinisch, fluorescentie-angiografisch en ultrasonografisch – van genoemde tumor op de mogelijkheid van behandeling met rutheniumapplicatie indien de prominentie van het proces maximaal 6 mm, de basis maximaal 15 mm en de afstand tot de macula en de papil minimaal 3 mm is. Met deze therapie is er een reële kans op behoud van bulbus en visus, en vanaf 1964 tot heden werden in verschillende universitaire oogheelkundige centra (Leipzig, Essen, Hamburg, Leiden) aldus meer dan 1100 patiënten behandeld. Verschillende studies tonen aan dat deze vorm van therapie zeker niet schadelijker is dan enucleatie en wellicht zelfs gunstiger uitkomsten biedt.3-7 Immunologische factoren zouden hierbij mede van invloed kunnen zijn.
In de periode van juni 1980 tot oktober 1986 zagen wij 138 patiënten met een intra-oculaire afwijking die zeer verdacht voor een melanoom van de choroidea was en wij adviseerden op grond van tumorgrootte en -lokalisatie bij 112 patiënten enucleatie en bij 26 patiënten rutheniumapplicatie. Van deze patiënten werden er 22 door ons gevolgd. Een leeftijdsgrens zoals gesteld wordt in het advies van de Oog- en Orbitatumoren Commissie (1986;439-43) werd door ons niet gehanteerd. Zou dit wel zijn gedaan dan waren in deze 6-jaarsperiode slechts 4 patiënten (uit 138) voor deze vorm van therapie in aanmerking gekomen. De behandelingen geschiedden voornamelijk in de Universitaire Oogkliniek (prof.dr.A.Wessing) van Essen, maar ook in de afdeling Oogheelkunde (prof.dr.J.A.Oosterhuis), Academisch Ziekenhuis Leiden. Bij 20 patiënten bleef de bulbus behouden, bij 12 patiënten is de visus 0,4 of meer. De gemiddelde nacontroleperiode is nu 39 maanden (2-81 maanden) en in deze periode zijn geen tekenen van metastasen waargenomen.
Zolang niet is aangetoond dat lokale bestraling meer gevaar voor metastasering geeft dan enucleatie prefereren wij derhalve een oogsparend beleid indien tumorgrootte en -lokalisatie aan de daarvoor gestelde criteria voldoen.
Zimmerman LE, McLean IW, Foster WD. Does enucleation of the eye containing a malignant melanoma prevent or accelerate the dissemination of tumour cells? Br J Ophthalmol 1978; 62: 420-5.
Manschot WA, Peperzeel HA van. Choroidal melanoma. Enucleation or observation? Arch Ophthalmol 1980; 98: 71-7.
Augsburger JJ, Gamel JW, Sardi VF, Greenberg RA, Shields JA, Brady LW. Enucleation vs cobalt plaque radiotherapy for malignant melanomas of the choroid and ciliary body. Arch Ophthalmol 1986; 104: 655-61.
Lommatzsch PK. Results after β-irradiation ([SUP]106[/SUP]Ru/[SUP]106[/SUP]Rh) of choroidal melanomas: 20 years experience. Br J Ophthalmol 1986; 70: 844-51.
Seddon JM, Gragoudas ES, Albert DM, Hsieh CC, Polivogianis L, Friedenberg R. Comparison of survival rates for patients with uveal melanoma after treatment with proton beam irradiation or enucleation. Am J Ophthalmol 1985; 99: 282-90.
Foerster MH, Bornfeld N, Wessing A, Schulz U, Schmitt G, Meyer-Schwickerath G. Die Behandlung von malignen Melanomen der Uvea mit 106-Ruthenium Applikatoren. Klin Monatsbl Augenheilkd 1984; 185: 490-4.
Guthoff R, Domarus D van, Steinhorst U, Hallerman D. 10 Jahre Erfahrung mit der Ruthenium-106/Rhodium-106-Behandlung des malignen Melanoms der Aderhaut – Bericht über 264 bestrahlte Tumoren. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986; 188: 576-83.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, april 1987,
In mijn artikel heb ik aangegeven waarom de hypothese van Zimmerman et al. niet juist lijkt te zijn. De door Deutman et al. aangehaalde literatuur was mij bekend bij het schrijven van het stuk. Zij schrijven dat meer dan 1100 patiënten met rutheniumapplicatie behandeld zijn en verwijzen vervolgens naar literatuur waarop ik nader wil ingaan. Overigens is door een omissie in mijn artikel niet vermeld dat de Universiteitsklinieken van Leiden en Nijmegen de leeftijdsgrens van 60 jaar niet hanteren bij rutheniumbestraling van kleine melanomen.
Literatuurverwijzing 3 behandelt kobaltapplicatortherapie met een nacontroleperiode van minstens 3,5 jaar. No. 4 vermeldt 20 jaar ervaring met rutheniumapplicatie maar de gemiddelde nacontroleperiode bedroeg 6,7 jaar; 39% van de patiënten was korter dan 5 jaar gevolgd. Statistisch zijn er aanmerkingen op dit artikel te maken, zoals het niet vermelden of dit opeenvolgende patiënten waren, hoe de selectie plaatsvond en in een aantal gevallen hoe de doodsoorzaak werd vastgesteld. Studie 5 vergelijkt retrospectief een groep patiënten met protonenbestraling met 2 groepen patiënten bij wie enucleatie was verricht, waarbij respectievelijk 40 en 24% van de patiënten om onbekende reden uit de studie is gevallen. Studie 6 gaat over rutheniumapplicatoren met een gemiddelde nacontroleperiode van 2 jaar. Artikel 7 behandelt 263 patiënten van wie om niet vermelde redenen 37% uit het onderzoek valt; bij de resterende groep is de nacontroleperiode minstens 18 maanden. Vandaar mijn opmerking dat er onvoldoende onderbouwing is van het standpunt dat bestraling minstens zo goed is als enucleatie.
Met betrekking tot de reële kans op behoud van visus wil ik de getallen van Lommatzsch, literatuurverwijzing 4, geven. Bij 309 patiënten die met een rutheniumapplicator behandeld werden, was de behandeling in 30% zonder succes; 42% van de ogen had vóór de bestraling visus ≥ 0,5 (leesvisus); bij het schrijven van het artikel haalde 16% visus ≥ 0,5; 14% 0,4-0,2; 30% ≤ 0,1; 8% < 0,02; van 2% was de visus onbekend.
Het argument dat slechts enkele patiënten bij de gestelde leeftijdsgrens voor behandeling in aanmerking zouden zijn gekomen, acht ik niet relevant bij de keuze van een therapie. Wanneer het andere oog goed functioneert, kan men pas dan oogsparend beleid prefereren wanneer duidelijk is aangetoond dat de prognose quoad vitam niet ongunstig beïnvloed wordt. De gemiddelde nacontroleperiode van minder dan 3,5 jaar lijkt mij zeker bij kleine melanomen te kort om de door Deutman et al. getrokken conclusies te staven.
(Geen onderwerp)
H.I. Ambacht, maart 1987,
Graag reageer ik op het artikel van collega P.T.V.M. de Jong (1987;439-43). Hoewel het artikel een goed overzicht geeft van diagnostiek en therapie bij deze gevaarlijke tumor zou ik enkele opmerkingen willen maken.
1. De resultaten van de behandeling met een applicator zijn – voor zover mij bekend – matig, waarbij nog komt dat deze behandeling tot vrij veel complicaties aanleiding geeft. Naar mijn mening moet deze wijze van behandelen gereserveerd worden voor speciale gevallen zoals:
– het getroffen oog is het enige functionerende oog,
– de patiënt heeft een zeer matige levensverwachting op andere gronden,
– de patiënt weigert enucleatie.
In alle andere gevallen zou ik aan enucleatie de voorkeur willen geven.
2. In het artikel mis ik helaas het beleid zoals dit vele jaren in Rotterdam gevoerd wordt (zeker tot aan de acceptatiedatum van het artikel – 24 november 1986). In 1978-1979 kwamen in Rotterdam de collegae Manschot, Oosterhuis, Peperzeel, Van der Heul en Van Andel bijeen om te overleggen over de wijze van behandelen van deze tumor en te komen tot een advies. Dit advies aan het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap luidde: Zo mogelijk in alle gevallen enucleatie en dan voorafgegaan door radiatie van 2 x 4 Gy elektronen op het tumorbevattende oog en de orbita. Indien bij histologisch onderzoek doorgroei van de sclera gevonden wordt, dan postoperatieve bestraling van de holte.
Dit beleid werd in Rotterdam gevolgd. Toen echter bleek dat de postoperatieve bestraling soms aanleiding gaf tot een mutilerende schrompeling van de holte werd deze alleen uitgevoerd als er vrijwel zeker tumor in de orbita was achtergebleven. De holte werd door ons nooit als routine bestraald, ook volgens ons was dit onjuist.
3. Als men wil nagaan welke behandeling bij manifest tumorweefsel in de holte zinvol is, moet men niet zozeer de prognose quoad vitam bekijken, maar meer letten op het optreden van een lokaal recidief. Bij een tumor die aanleiding heeft gegeven tot ernstige doorgroei van de sclera en tumorgroei in de orbita is de kans op metastasen zeer groot. De levensverwachting wordt dan door deze metastasen bepaald en de wijze van behandelen van de holte zal daar weinig of niets aan veranderen. In deze gevallen van manifest achtergebleven tumorweefsel in de holte moet men naar mijn mening trachten een lokaal recidief te voorkomen, en observeren alleen reserveren voor die gevallen waar de levensverwachting om andere redenen zeer kort is. De mogelijkheden van behandelen zijn dan radiotherapie of exenteratie, waarbij mijn voorkeur uitgaat naar radiotherapie.
Om in deze gevallen tot een verantwoord behandelingsadvies te komen, zal altijd, na onderzoek van de patiënt door oogarts en radiotherapeut, overleg moeten plaatsvinden. Bij duidelijke extrasclerale uitbreiding van een melanoom voordat het oog geënucleëerd is, komt alleen exenteratie in aanmerking.