Het gebruik van siliconprothesen bij comminutieve fracturen van het caput radii

Maastricht, oktober 1986,

In hun artikel stellen Van Beek, Meijer en De Mol (1986;1797-1800) de gevolgen van een extirpatie van het caput radii aan de orde. Deze extirpatie leidt volgens de literatuur zoals in het betrokken artikel ook is aangehaald tot een voorspelbare verstoring van de stabiliteit van de elleboog en de onderarm. Door het wegvallen van het caput als steunpunt van de radius op het capitellum humeri treedt een proximale migratie van de radius ten opzichte van de ulna op. Als gevolg hiervan ontstaat een zekere subluxatie in het distale radio-ulnaire gewricht. Na verloop van tijd kan dan ook in dit gewricht arthrosis ontstaan. Tevens belemmert de migratie van de radius enigszins de rotaties van de onderarm (vooral de supinatie), waarschijnlijk doordat de membrana interossea onder spanning komt. Wegvallen van het caput als lateraal steunpunt leidt tot meer stress op het mediale bandcomplex van de elleboog en kan pijn veroorzaken. Door tractie aan de N. ulnaris kunnen daarnaast hinderlijke prikkelingen optreden.

Resectie van het caput radii kan dus tot vervelende complicaties leiden, hoewel het percentage van al deze klachten in de literatuur heel wisselend wordt opgegeven. In het algemeen lijkt het in de praktijk nogal mee te vallen. De gedachte om een prothese te plaatsen die als ‘spacer’ proximale migratie van de radius tegengaat is aantrekkelijk. Een dergelijke spacer is evenwel een tweesnijdend zwaard. Een radiuskopprothese krijgt namelijk aanzienlijke krachten te verwerken en slijtage en breuk van het materiaal is niet denkbeeldig en is dan ook beschreven. Er kunnen parallellen worden getrokken met vergelijkbare prothesen in de handwortel, waarvan bekend is dat ze ook aan grote krachten zijn blootgesteld en waarvan een vreemdlichaamreactie op de slijtageprodukten in de vorm van synovitiden steeds vaker wordt gemeld.

Van een toetsing van het veronderstelde nut van de prothese kan in het onderzoek, zoals gepresenteerd door de collegae Van Beek, Meijer en De Mol geen sprake zijn. De onderzoekers vergelijken retrospectief twee groepen: een groep van 9 patiënten bij wie het kopje is gereseceerd en een groep van 9 patiënten bij wie aansluitend een prothese is geplaatst. Hoe de keuze van therapie tot stand kwam wordt niet duidelijk. De groepen zijn evenwel verschillend. De resectiegroep is ouder (gemiddeld 59,4 jaar; slechts 1 patiënt jonger dan 50 jaar), terwijl de prothesegroep gemiddeld 50,9 jaar is, met 5 patiënten jonger dan 50 jaar. Ook het follow-up-onderzoek is verschillend: de resectiegroep is langer gecontroleerd (37 tegen 28 maanden). Ouderen zullen het in het algemeen wat slechter doen, terwijl juist voor een prothese langer follow-up-onderzoek gewenst is. De vraag blijft dan ook onbeantwoord of de siliconprothese van de radiuskop de complicaties van resectie voorkomt, dan wel eigen complicaties introduceert. Zolang die vraag niet is beantwoord, is de plaatsing experimenteel en blijft behoefte bestaan aan prospectief en gerandomiseerd onderzoek.

Rotterdam, november 1986,

Collega Verhaar concludeert in zijn commentaar, dat langer follow-up-onderzoek noodzakelijk is om het resultaat te kunnen beoordelen. Tevens is hij van mening dat prospectief en gerandomiseerd onderzoek noodzakelijk is. Wij onderschrijven deze mening. Het is slechts de bedoeling geweest het plaatsen van een radiuskopprothese ter overweging te geven. Uit ons onderzoek blijkt dat plaatsing van een prothese een goed alternatief is, hoewel over de resultaten op langere termijn nog geen uitspraak is te doen.

Emmen, oktober 1986,

In het artikel van Van Beek, Meijer en De Mol (1986;1797-800) wordt het gebruik van siliconprothesen bij comminutieve radiuskopfracturen beoordeeld als een goed alternatief voor primaire excisie van het radiuskopje. Zoals gesteld in hun conclusie, blijft de indicatiestelling echter moeilijk. Vooral bij jonge, actieve mensen zou volgens schrijvers implantatie van een prothese overwogen dienen te worden.

Naar mijn mening dient zeker in deze groep van jonge, actieve mensen primaire resectie te worden vermeden. Doch in dezelfde groep mensen zou de prothese normaal gesproken nog 50-60 jaar mee moeten en tot op heden is allerminst aangetoond, dat dit zonder problemen mogelijk is. Mijn voorkeur als alternatief voor resectie gaat dan ook uit naar een open repositie van de fractuur gevolgd door een interne osteosynthese met verzonken mini-osteosynthesemateriaal. In een groot deel der gevallen blijkt dit ook bij comminutieve fracturen mogelijk.1 Pas als dit (technisch) niet mogelijk blijkt en de resectie onvermijdelijk is kan het plaatsen van een prothese worden overwogen.

Rotterdam, oktober 1986,

Collega Vierhout stelt dat resectie van de radiuskop bij jonge mensen vermeden moet worden. In veel gevallen is primaire osteosynthese mogelijk. Vanzelfsprekend gaat ook onze voorkeur uit naar osteosynthese. De indicatie tot osteosynthese wordt door ons gesteld bij dislocatie van meer dan 1 mm of fracturering van meer dan 1/3 van de circumferentie van de radiuskop.

In de aangegeven periode werden 151 radiuskopfracturen behandeld: 97 patiënten kregen conservatieve therapie en 54 patiënten ondergingen een operatie. In onze groep patiënten bestond bij 20 patiënten een dusdanige verbrijzeling dat primaire osteosynthese niet mogelijk was. Slechts in die gevallen is het plaatsen van een siliconprothese te overwegen.