Het gebruik van siliconprothesen bij comminutieve fracturen van het caput radii

Inleiding

Inleiding

Comminutieve fracturen van het caput of collum radii worden gewoonlijk behandeld met extirpatie van de restanten ervan. Het gaat röntgenologisch meestal om type III- of IV-fracturen volgens de classificatie van Rockwood en Green (figuur 1).1 Behalve beschrijvingen van goede functionele resultaten op langere termijn,23 zijn er ook rapportages die een onbevredigend resultaat vermelden bij ongeveer 50 van de patiënten.45 Functieverlies na excisie van het radiuskopje is toe te schrijven aan veranderde mechanische eigenschappen van het ellebooggewricht. Vooral migratie van de radius naar proximaal en ectopische botvorming aan de stomp van de radius worden verantwoordelijk gesteld voor de (pijn)klachten.67 Ter voorkoming van deze migratie stelde Cherry vervanging voor van het geëxcideerde radiuskopje,8 maar de behandeling kreeg pas bekendheid toen Swanson een flexibele siliconprothese voor het radiuskopje introduceerde.9 Het doel van deze prothese is het herstel van de anatomische en mechanische verhoudingen in het ellebooggewricht door het weer tot stand brengen van het contact tussen caput radii en capitulum humeri. Dit zou migratie van de radius naar proximaal voorkomen, zodat de functie en de kracht van de elleboog worden gehandhaafd en de pijnklachten verminderen.

Sinds 1978 wordt in onze kliniek de implantatie van een radiuskopprothese volgens Swanson gebruikt als alternatief voor een excisie van het radiuskopje. Aangezien de indicatie voor het plaatsen van een prothese nog steeds onderwerp van discussie is, werd een na-onderzoek verricht bij alle patiënten, die in de periode juli 1978 tot november 1983 werden behandeld voor een comminutieve radiuskopfractuur door middel van excisie van het radiuskopje (excisiegroep), of door middel van implantatie van een siliconprothese (prothesegroep).

PatiËnten en methode

In totaal werden in bovengenoemde periode 23 patiënten behandeld. Van hen waren er 20 beschikbaar voor follow-up: 9 patiënten in de excisiegroep en 11 in de prothesegroep. Behalve 3 patiënten uit de prothesegroep werden allen geopereerd binnen 24 uur na het ongeval. Deze 3 patiënten werden resp. na 5 dagen, 34 dagen en 7 maanden geopereerd. De laatste 2 patiënten in de prothesegroep blijven buiten beschouwing, zodat ook deze groep 9 patiënten bevat. De gemiddelde leeftijd in de excisiegroep bedroeg 59,4 (42-71) jaar. Bij 2 patiënten bestond er een bijkomend letsel: één had een olecranonfractuur en één luxatio posterior van de elleboog. De gemiddelde follow-up bedroeg 37,3 (20-66) maanden. In de prothesegroep was de gemiddelde leeftijd 50,9 (28-67) jaar. Drie patiënten hadden tevens een olecranonfractuur. De gemiddelde follow-up bedroeg 28,4 (6-71) maanden. Indien een olecranonfractuur bestond, werd gelijktijdig osteosynthese ervan verricht.

Het na-onderzoek bestond uit een objectieve beoordeling van de functie en kracht van de elleboog, alsmede een subjectieve waardering van het resultaat door de patiënt zelf. Tevens vond röntgenonderzoek plaats van beide polsen en ellebogen. De functie werd bepaald met een goniometer, waarbij de flexie, extensie, supinatie, pronatie en valgisatie werden gemeten. De kracht werd gemeten met behulp van een pneumatische dynamometer. Hiermee werd de knijpkracht in de handen bepaald en de opwaartse drukkracht van de onderarmen, waarbij de elleboog in een hoek van 90° werd gehouden. Er werd een correctie toegepast van 5 voor de dominante zijde. De functiebeoordeling van het ellebooggewricht vond plaats volgens MacKay.10 Deze functie wordt geclassificeerd als: goed, voldoende en slecht. Gelet wordt op pijn, functiebeperking en krachtverlies (tabel 1). Bij de beoordeling van de röntgenfoto's werd gebruik gemaakt van de classificatie vlg. Swanson,11 waarbij gelet wordt op de volgende criteria: migratie van de radius naar proximaal (in mm), artrose van het ellebooggewricht, artrose in het polsgewricht, conditie van de stomp van de proximale radius en conditie van de prothese.

De prothese bestaat uit een cilinder in de vorm van een kapj e, dat over de stomp van de radius valt (figuur 2). De basis wordt gevormd door een steel, die het geheel in de mergholte fixeert. Het flexibele, soepele silicon zorgt ervoor dat de ruimte tussen de stomp van de radius en het capitulum humeri zo goed mogelijk wordt opgevuld. De maat van de prothese wordt zodanig gekozen, dat de ruimte tussen de radiusstomp en het capitulum humeri zo goed mogelijk wordt opgevuld en voldoende fixatie gewaarborgd wordt (figuur 3).

De operatie geschiedt gewoonlijk onder bloedleegte. Er wordt een incisie gemaakt vanaf de laterale epicondylus humeri naar distaal, tussen de M. anconeus en M. extensor carpi ulnaris in. Het gewrichtskapsel wordt in de lengterichting geopend, waarna men direct op het radiuskopje uitkomt. Zowel excisie van het radiuskopje als het plaatsen van een siliconprothese kan via deze betrekkelijk kleine incisie verricht worden.

Resultaten

De resultaten van het onderzoek zijn vermeld in tabel 2.

Subjectieve waardering

Alle patiënten werd gevraagd de huidige toestand van de elleboog te beoordelen op een schaal van 10, waarbij de toestand vóór het ongeval op 10 werd gesteld. De gemiddelde waardering in de excisiegroep was 6,3 (2-10) en in de prothesegroep 8,2 (7-10). Pijn was de belangrijkste klacht. In de excisiegroep hadden 5 patiënten blijvende pijnklachten, hetzij bij beweging, hetzij bij flinke belasting. In de prothesegroep klaagden 3 patiënten over pijn, echter alleen bij extreme belasting, bijv. het dragen van zware boodschappentassen. In beide groepen kwamen geen opvallende klachten over pijn in de pols voor. Ten aanzien van het hervatten van de dagelijkse activiteiten, zoals aan- en uitkleden, werk en sport bestond er in de prothesegroep geen of geringe beperking, terwijl in de excisiegroep 3 van de 9 patiënten beperkt waren in hun activiteiten. Het dominant zijn van de getroffen zijde bleek hierbij geen rol te spelen.

Objectieve beoordeling vond plaats aan de hand van de volgende bevindingen:

– Flexie en extensie. In de excisiegroep had 1 patiënt 10° flexiebeperking en hadden 2 patiënten resp. 10 en 20° extensiebeperking. In de prothesegroep hadden 2 patiënten 10 en 2 patiënten resp. 5 en 20° flexiebeperking, terwijl bij 1 patiënt een extensiebeperking van 5° werd gemeten.

– Pronatie en supinatie. Meting van de rotatie werd gedaan in vergelijking met de niet-getroffen zijde. In de excisiegroep was 1 patiënt met 10° pronatiebeperking en waren er 4 patiënten met een supinatiebeperking van resp. 10, 10, 30 en 40°. In de prothesegroep hadden 2 patiënten een pronatiebeperking van resp. 5 en 10 en 10° en 3 patiënten een supinatiebeperking van resp. 5, 10 en 10°.

– Valgisatie. Deze werd gemeten in rust bij maximale extensie. In de excisiegroep was de gemiddelde valgisatie 5,5° (0-10°) en in de prothesegroep 5,0° (0-10°).

– Krachtmeting. Zoals vermeld werd de kracht vergeleken met de niet-getroffen zijde, terwijl er een correctie werd toegepast van 5 voor de dominante zijde. Wat betreft de knijpkracht was er een gemiddeld krachtverlies van 0,29 kPa in de excisiegroep en 0,13 kPa in de prothesegroep. Voor de opwaartse drukkracht was het gemiddelde krachtverlies resp. 0,20 en 0,11 kPa.

– Röntgenonderzoek. Hoewel er vaker migratie van de radius naar proximaal gezien werd in de excisiegroep, bedroeg deze nooit meer dan 3 mm (figuur 4). Artrose van het ellebooggewricht werd vaker gezien in de excisiegroep, nl. bij 5 van de 9 patiënten van wie 1 een ernstige deformatie had. Artrose van het polsgewricht werd niet waargenomen. Ook in de gevallen met migratie van de radius naar proximaal was er geen noemenswaardige artrose ontstaan. Wat betreft de conditie van de stomp werd er geen verschil waargenomen; in beide groepen was er 1 patiënt met ernstige afwijkingen van de stomp. Bij 3 patiënten was röntgenologisch beschadiging van de prothese zichtbaar, hoewel de prothese weinig radioopaak is. Bij 1 patiënt bleek de prothese verbrijzeld te zijn (figuur 5).

Beschouwing

De indicatie tot implantatie van een siliconprothese berust op de hypothese dat het plaatsen ervan de anatomische verhoudingen in het ellebooggewricht herstelt. Dit zou complicaties, zoals migratie van de radius naar proximaal en woekering van de stomp, voorkomen. Migratie van de radius naar proximaal kan leiden tot valgusstand en subluxatie van het distale radio-ulnaire gewricht. Dit laatste fenomeen werd voor het eerst beschreven door Brockman.12 Sindsdien is het regelmatig bevestigd.3681011 De klinische betekenis ervan is echter dubieus.35 Het mechanisme van de proximale migratie en vervolgens subluxatie van het distale radio-ulnaire gewricht werd experimenteel onderzocht door McDougall en White.7 De hoeveelheid spanning, die op de onderarm wordt uitgeoefend, blijkt het meest van belang te zijn. Hierdoor zou deze complicatie vooral worden gezien bij mannen, die relatief zware arbeid verrichten. In de excisiegroep werd bij 6 van de 9 patiënten een proximale migratie van 1-3 mm gevonden, doch er leek geen correlatie te bestaan met de pijnklachten of het functionele resultaat. Dit komt overeen met de bevindingen van Morrey et al.13 Deze complicatie alléén lijkt daarom het routinematig plaatsen van een siliconprothese niet te rechtvaardigen. Bijkomende letsels als olecranonfractuur en luxatio posterior van de elleboog geven geen verslechtering van het eindresultaat. Bij ernstige instabiliteit van de elleboog kan vervanging van het radiuskopje bijdragen tot een betere stabilisatie.

De weinig radio-opake siliconprothese is met standaard röntgenonderzoek soms moeilijk te beoordelen. Xerografie kan in dergelijke gevallen uitkomst bieden.14 Afwijkingen aan de prothese worden regelmatig aangetoond en de prothese lijkt dan ook een beperkte levensduur te hebben.15 Opvallend is dat zelfs een verbrijzelde prothese vaak weinig pijn of functionele bezwaren geeft. Hoe lang een verbrijzelde prothese in situ kan blijven, is vooralsnog niet te zeggen.

Hoewel in dit onderzoek het herstel van de functie na implantatie van een prothese slechter is dan na excisie van het radiuskopje, blijken daarentegen het krachtverlies en de pijnklachten minder te zijn. Dit komt tot uitdrukking in een hogere subjectieve waardering van de prothesegroep.

Conclusie

Bij de behandeling van comminutieve fracturen van het radiuskopje lijkt het primair plaatsen van een siliconprothese een goed alternatief voor een excisie van het radiuskopje. De indicatiestelling blijft echter moeilijk. Vooral bij jonge, actieve mensen dient implantatie van een prothese overwogen te worden.

Wij zijn de heer Zoetekouw zeer erkentelijk voor de verzorging van de figuren.