Twijfel aan het bestaan en de klinische relevantie van 'nieuwe' risicodeterminanten voor hart- en vaatziekten is onterecht

Utrecht, augustus 2008,

Collegae Smulders et al. bespreken het gebruik van risicofactoren en risico-indicatoren bij het beoordelen van het cardiovasculaire risico (2008:1610-3). Hoewel wij het met de algemene conclusies van hen wel eens kunnen zijn, halen zij in het artikel de onderzoeksconcepten ‘predictie’ en ‘etiologie’ door elkaar. Tevens wordt de term ‘risicodeterminant’ geïntroduceerd, waardoor de verwarring compleet is.

Duidelijk onderscheid dient gemaakt te worden tussen determinanten die causaal en determinanten die niet causaal zijn. Een causale determinant is betrokken bij het ontstaan van ziekte; interventie gericht op die risicofactor beïnvloedt het ziektebeloop. Een causale determinant is dus relevant voor etiologie en therapie. Onderzoek naar factoren die het ontstaan van ziekte in de toekomst voorspellen, verschilt totaal van etiologisch onderzoek en vraagt een verschillende benadering in onderzoeksopzet en data-analyse. Voor zogenaamd predictieonderzoek zijn absolute risico’s van belang en bij causaal onderzoek worden meestal relatieve effectmaten gerapporteerd (hazardratio, oddsratio, relatief risico).

Vanwege de onderzoeksopzet (patiënt-controleonderzoek) en de gehanteerde uitkomstmaten (oddsratio’s) is de ‘Interheart’-studie een typisch voorbeeld van etiologisch onderzoek.1 Uit dit onderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken over het voorspellende vermogen van de onderzochte risicofactoren. De door Smulders et al. geïntroduceerde term ‘risicodeterminant’ is naar onze mening ongelukkig en dient vermeden te worden, omdat het niet duidelijk is of de onderzoeksmotieven causaliteit betreffen of predictie. Een risicofactor kan een hele sterke relatie met het ontstaan van ziekte hebben (hoog relatief risico), maar als die risicofactor weinig vóórkomt in de populatie zal het voorspellende vermogen (predictie) heel beperkt zijn. Dus een sterke risicofactor hoeft niet meteen ook een goede voorspeller van ziekte te zijn.

In het artikel geven Smulders et al. aan dat ‘intuïtief’ de intima-mediadikte (IMT) van de halsslagader een goede voorspeller is voor het optreden van hart- en vaatziekten. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dit echter niet.2 3 Wanneer de IMT wordt toegevoegd aan bestaande risicoscores, kan nauwelijks of niet beter worden voorspeld wie in de toekomst hart- en vaatziekten krijgt. Kennelijk zit dezelfde prognostische informatie van IMT al in andere onderdelen van risicoscores, zoals leeftijd en bloeddruk.

Amsterdam, augustus 2008,

In ons artikel leggen wij de betekenis van de term ‘risicodeterminant’ uit. De term is overigens niet nieuw en wordt door de briefschrijvers zelf ook gebruikt (‘determinanten die causaal zijn en die niet causaal zijn’), dus dat bezwaar begrijpen wij niet. Met de algemene term ‘risicodeterminant’ wordt in de internationale literatuur gedoeld op factoren die ziekte voorspellen, ongeacht het causaliteitsvraagstuk. Het is nuttig om hiervoor één term te hanteren, omdat vanuit het oogpunt van het voorspellen van ziekte het causaliteitsvraagstuk niet altijd relevant is. Om het risico op een ziekte optimaal te kunnen schatten zijn namelijk modellen nodig waarin causale en niet-causale risicodeterminanten de gelegenheid krijgen hun voorspellende kracht te combineren. Doet men dit niet, dan doet men het risicomodel tekort. Deze benadering, het combineren van causale en niet-causale determinanten, onderschrijven de auteurs in feite, getuige de door hen gerefereerde studies van Del Sol et al. en Cao et al., waarin die benadering wordt gegeven en waarvan de conclusies door de briefschrijvers blijkbaar worden gedeeld.

Verder zijn wij het geheel eens met de gemaakte opmerkingen over het verschil tussen causale en niet-causale determinanten. Niets in ons artikel wijst op iets anders. Inderdaad is het ‘Interheart’-onderzoek een onderzoek naar causale determinanten. De hele beschouwing van dit onderzoek in ons artikel gaat dan ook over causaliteit. In de betreffende paragraaf wordt alleen gesproken over ‘risicofactoren’ en ‘oorzaken’, omdat de generale term ‘risicodeterminant’ hierbij verwarrend had kunnen zijn. Juist door hierin zorgvuldig te zijn hebben wij verwarring willen vermijden. Dat prevalentie een belangrijke rol bij voorspellend vermogen heeft, is natuurlijk juist, waarbij aangetekend moet worden dat hier niet de prevalentie in de totale populatie, maar in specifieke risicocategorieën van belang is. Microalbuminurie bijvoorbeeld komt in de algemene populatie niet veel voor, maar bij diabetespatiënten wel en zou juist bij hen de risicopredictie belangrijk kunnen verbeteren.

Inderdaad vinden wij een marker van zich reeds ontwikkelende atherosclerose, zoals IMT, intuïtief een goede risicovoorspeller. Immers, dit soort markers geeft een indruk van de kwetsbaarheid van het vaatstelsel voor de conventionele risicofactoren, die doorgaans als enige deel uitmaken van risicomodellen. De 2 genoemde studies over de toegevoegde waarde van IMT voor risicovoorspelling leunen geheel (Del Sol et al.) of gedeeltelijk (Cao et al.) op het criterium van onderscheidend vermogen dat, zoals een algemene conclusie van ons artikel is die Visseren en Van der Graaf dus vermoedelijk zullen onderschrijven, een onbetrouwbare maatstaf vormt. Zij citeren overigens enigszins selectief, want ander onderzoek komt tot tegenovergestelde conclusies.1 Geen van de studies gebruikt overigens de volledig correcte systematiek met voldoende aandacht voor kalibratie en reclassificatie. Zolang betrouwbare onderzoeksgegevens ontbreken, dient de carotis-IMT vanzelfsprekend nog niet in de praktijk te worden gebruikt voor cardiovasculaire risicostratificatie.