Onderbeenamputatie wegens kritieke ischemie: morbiditeit, sterfte en mogelijkheden tot revalidatie

Zwolle, oktober 2007,

Sprengers et al. (2007:2185-91) geven terecht aan in hun klinische les dat indien een amputatie onvermijdelijk is, het niveau ervan niet alleen bepaald dient te worden door de vasculaire situatie van het been, maar dat ook meerdere patiëntgebonden factoren een rol dienen te spelen. Zij noemen onder andere leeftijd en comorbiditeit. Het uiteindelijke doel dient te zijn om deze patiënten zo veel mogelijk in staat te stellen met een prothese te lopen.

Opvallend is dat in deze context de auteurs niets melden over het preoperatief consult van de revalidatiearts. Deze kan vanuit een functioneel oogpunt advies geven over het amputatieniveau. Vanuit dit perspectief dient dan ook, naast de transfemorale en transtibiale amputatie, voor de volledigheid, de amputatie op knieniveau (knie-exarticulatie) vermeld te worden, waarvan er circa 220 per jaar worden uitgevoerd.1 2 Als indicatiegebied wordt juist een slecht genezende transtibiale amputatie bij een oudere patiënt aangegeven.2 De knie-exarticulatie geeft een lange en vormvaste stomp, resulterend in een lange momentarm, met voor het grootste deel intacte musculatuur en eindstandige belastbaarheid. Deze factoren werken gunstig bij het passen van de prothese en het vervolgens mobiliseren van de patiënt.3-5

Daarnaast vermelden de auteurs dat de leeftijd een bepalende invloed zou hebben op de revalideerbaarheid van de patiënt zonder onderscheid te maken in de revalidatiebehandeling in het ziekenhuis of het revalidatiecentrum en de reactivering binnen het verpleeghuis. In principe dient iedere patiënt die een amputatie heeft ondergaan een vorm van revalidatie aangeboden te krijgen met als voornaamste doel het bereiken van zelfredzaamheid met snelle prothetisering en mobilisatie. In de praktijk hanteert men geen duidelijke leeftijdsgrens voor de revalidatiebehandeling in het revalidatiecentrum, maar hecht men meer waarde aan de doelen die de patiënt stelt op het gebied van activiteiten, de actuele fysieke belastbaarheid en de situatie rond de ontslagbestemming. Zelfs bij zeer beperkte doelen kan revalidatiebehandeling aangewezen zijn voor het oefenen van bijvoorbeeld de ‘transfers’ (een transfer is het zich verplaatsen van en naar bed, stoel en toilet). Indien de patiënt dergelijke transfers zelfstandig kan maken, is de afhankelijkheid van extra zorg duidelijk minder. Dit kan het verschil betekenen tussen ontslag naar huis of naar een verpleeghuis.2

’s-Hertogenbosch, oktober 2007,

Wij danken collega Baars et al. voor hun waardevolle reactie op onze klinische les. Wij onderschrijven het belang van multidisciplinair overleg, waarbij een preoperatief consult door de revalidatiearts zeker een plaats heeft, alvorens tot amputatie wordt besloten. Het doel van de klinische les was, om aan de hand van enkele ziektegeschiedenissen en (inter)nationale studies de lezer te informeren over determinanten die op zichzelf samenhangen met morbiditeit, sterfte en mogelijkheden tot revalidatie bij patiënten die een amputatie ondergaan vanwege kritieke ischemie. Onze tabel 3 gaf daarvan de resultaten weer. Bij de beslissing over het amputatieniveau dient de, niet met name door ons genoemde, amputatie op knieniveau (knie-exarticulatie) te worden overwogen. Hierbij blijft gelden dat een proximaal amputatieniveau een beter wondgenezingsresultaat heeft, een belangrijke primaire uitkomstmaat in bepaalde gevallen. Vóór amputatie dienen de doelen van revalidatie adequaat benoemd te worden, zodat men bij bepaling van het amputatieniveau hiermee rekening kan houden. Deze doelen dient men op de individuele patiënt af te stemmen en aan te passen aan verwachte postoperatieve zelfredzaamheid, prothetisering en mobilisatie. Het spreekt vanzelf dat het door Baars et al. genoemde complex van factoren bij deze overwegingen meer bepalend is dan louter de kalenderleeftijd.