Een oudere met ernstig perifeer arterieel vaatlijden

Inleiding

Perifeer arterieel vaatlijden is een veelvoorkomend ziektebeeld bij ouderen. Patiënten met ernstig vaatlijden kunnen behandeld worden met endovasculaire revascularisatie – al dan niet voorafgegaan door intra-arteriële trombolyse – of een bypassoperatie. Wanneer deze behandelingen falen, kan gekozen worden voor een grote onder-of bovenbeenamputatie. Door de vergrijzing zullen we steeds vaker de moeilijke beslissing moeten nemen of een amputatie wel of niet de juiste keuze is bij dementerende ouderen.

In dit artikel laten wij zien dat het voeren van een conservatief beleid bij een dementerende oudere met ernstig, niet-reconstrueerbaar, perifeer arterieel vaatlijden ook tot de mogelijkheden kan behoren. Wij waren verrast over de kwaliteit en de lengte van het leven van deze vrouw. De dagboekjes van familieleden gaven ons inzicht in de mooie dagen die patiënte nog heeft gehad, nadat werd afgezien van een grote amputatie.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 94-jarige, alleenstaande vrouw zonder kinderen die in een verzorgingshuis woonde, werd door de huisarts verwezen naar de vaatchirurg vanwege een pijnlijk interdigitaal ulcus en roodheid van de linker voet (figuur 1); de huisarts vermoedde een infectie. De voorgeschiedenis van patiënte vermeldde lichte tot matige dementie, hypertensie, psoriasis en een diepveneuze trombose van het linker onderbeen.

Figuur 1

 

Bij lichamelijk onderzoek waren beiderzijds de liespulsaties wel, maar de perifere pulsaties niet palpabel. Bij aanvullend onderzoek was links de enkel-armindex niet meetbaar, en rechts was deze 0,64. De teendrukken waren beiderzijds ernstig verlaagd (links: 20 mmHg; rechts: 50 mmHg). Het angiogram liet occlusie in het femoro-popliteo-crurale traject zien; dat wil zeggen: occlusie van alle crurale arteriën met collaterale vulling van enkele pedale takken. Een poging tot revascularisatie mislukte. Een wondkweek was positief voor huidflora en patiënte kreeg antibiotica gedurende de opname.

Er resteerden 2 behandelopties: een bovenbeenamputatie of een palliatief beleid. Patiënte werd uit het ziekenhuis ontslagen om thuis de opties tegen elkaar af te wegen. Een week later raakte het necrotische weefsel opnieuw geïnfecteerd en werd patiënte opgenomen voor een behandeling met intraveneuze antibiotica. Na uitgebreid overleg met een betrokken neef en nicht van patiënte, haar huisarts en haar behandelend vaatchirurg, werd besloten om geen bovenbeenamputatie te verrichten. Een belangrijk argument was dat patiënte weinig pijn ervaarde van deze ernstige aandoening, en daarom wogen de voordelen van een grote, risicovolle ingreep niet op tegen de nadelen ervan. Patiënte kon vanwege de dementie onvoldoende meebeslissen over haar eigen gezondheid. Gezien het infectieuze beeld verwachtte het behandelteam dat de levensverwachting van patiënte zeer beperkt was. Om die reden werden preventieve behandelingen met een trombocytenaggregatieremmer en een statine niet zinvol geacht. Wel kreeg zij opiaten voorgeschreven tegen de pijn. Binnen enkele weken ontwikkelde het infectieuze beeld zich tot droog gangreen (mummificatie) (figuur 2).

Figuur 2

 

Uit de dagboekjes van familieleden bleek dat patiënte in de maanden daarop weinig tot geen pijn had door pijnstilling met fentanylpleisters in een dosering van 25 µg/h. Ze genoot ontzettend van familieleden en kennissen om haar heen en ze ging regelmatig naar buiten met een aangepaste rolstoel. Pas na 7 maanden kwam patiënte in een neerwaartse spiraal terecht. Als gevolg van een pneumonie werd ze steeds bedlegeriger en ontstonden decubitusplekken op haar stuit en rug. Patiënte ging conditioneel verder achteruit en overleed 11 maanden nadat bij haar de diagnose ‘kritieke ischemie bij niet-reconstrueerbaar, perifeer arterieel vaatlijden’ was gesteld.

Beschouwing

De geschatte incidentie van kritieke ischemie in een westers land bedraagt ongeveer 500-1000 per miljoen inwoners per jaar.1 Bij ouderen komt het ziektebeeld vaker op een acuut moment tot uiting (‘acute-on-chronic’), omdat zij de typische klachten van claudicatio intermittens niet bemerken door een inactieve leefstijl. Dit is waarschijnlijk ook het geval geweest bij onze patiënte. Grote amputaties zijn noodzakelijk bij ongeveer 120-500 per miljoen inwoners per jaar. Bij 60% van de patiënten die een onderbeenamputatie ondergaan geneest de wond in één keer, bij de overige 40% pas na heroperatie.1

Behandeling en uitkomsten

In de literatuur is weinig te vinden over de verschillende behandelopties en uitkomsten bij dementerende patiënten van 75 jaar en ouder met kritieke ischemie van de ledematen. Met name literatuur over het natuurlijke beloop bij geïnfecteerde necrose ontbreekt. Volgens aanbevelingen van de huidige Nederlands richtlijn ‘Perifeer arterieel vaatlijden’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is een terughoudend beleid bij kwetsbare ouderen belangrijk, omdat de revalidatiemogelijkheden na amputatie bij deze groep beperkt zijn.2 Bij patiënten met kritieke ischemie heeft endovasculaire revascularisatie (dotteren) de voorkeur boven amputatie, maar bij deze groep is ook een conservatief beleid verdedigbaar vanwege de hoge mortaliteit en morbiditeit.3,4

In een klein Nederlands onderzoek (n = 38) werd het effect van een conservatief beleid bij ouderen (mediane leeftijd: 80 jaar) met ernstig perifeer arterieel vaatlijden en ernstig ischemisch weefselverlies bestudeerd.5 Het beleid bestond echter wel uit leefstijladviezen en optimale medicamenteuze behandeling; dat wil zeggen: behandeling met statine, ACE-remmer, trombocytenaggregatieremmer, en antibiotica bij wondinfecties. Na 12 maanden was ongeveer 70% van de patiënten nog in leven en bij 58% van de patiënten genas de wond alsnog. Van de patiënten die overleden, overleden er 2 binnen 30 dagen aan gangreen; de overige patiënten overleden aan comorbiditeit.

In de meeste onderzoeken worden mortaliteit en het percentage patiënten bij wie een amputatie werd verricht gerapporteerd.6,7 Over de kwaliteit van leven van patiënten met geïnfecteerde necrose bij wie een conservatief beleid wordt gevoerd, is weinig bekend. Ook is er onduidelijkheid over het effect van de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie en hypercholesterolemie, bij ouderen met kritieke ischemie die een beperkte levensverwachting hebben en bij wie een conservatief beleid wordt gevoerd.

Conclusie

Het voeren van een conservatief beleid bij dementerende ouderen met ernstig, niet-reconstrueerbaar, perifeer arterieel vaatlijden is een volwaardig alternatief voor een amputatie en gaat gepaard met een redelijke kwaliteit van leven. Dagboekjes van familieleden kunnen inzicht geven in de kwaliteit van leven van deze patiënten.